卢平平
山西潞安集团总医院超声科,山西长治 046204
[摘要] 目的 探讨常规超声和超声造影在浅表淋巴结良、恶性诊断中的意义。方法 对2012年10月—2014年5月间19例患者，42个浅表淋巴结分别采取常规超声和超声造影检查，均穿刺或手术治疗，根据病理结果分为良性和恶性淋巴结两组，分析两组常规超声与超声造影的不同特点并作统计学分析。结果 良性淋巴结组18个，恶性淋巴结组24个，与病理结果对比后可知，相较于常规超声，超声造影对良性及恶性淋巴结诊断的符合率更高；良、恶性淋巴结经超声造影诊断的特异度为91.7%，敏感度为88.9%，诊断准确性为92.9%，而常规超声诊断三项指标分别为78.3%、 68.42%和73.8%；常规超声检查和超声造影检查对淋巴结诊断ROC曲线下面积分别为0.73和0.90，证实了超声造影检查诊断的准确性要优于常规超声检查（P<0.05），其差异具有统计学意义。结论 超声造影能将彩色多普勒超声检查诊断中的假阳性与假阴性病例进行纠正，相较于常规超声，采取超声造影技术，能显著提高对淋巴结良恶性的诊断准确性，具有重要意义，值得临床进一步推广使用。
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关键词 ] 超声造影；常规超声；良恶性淋巴结；鉴别诊断；临床应用
[中图分类号] R733.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0184-03
近年来，随着人们生活方式的改变，许多疾病的发生率开始呈逐年上升趋势，其中，淋巴结已经成为临床较为常见的疾病之一，对淋巴结良恶性进行准确鉴别诊断，在临床上具有重要意义[1]。以往大多采取高频二维超声、彩色多普勒超声与能量多普勒超声进行鉴别诊断良恶性淋巴结，但具有一定局限性，易出现误差[2]。近年来，随着造影剂的巨大进展，超声造影技术也进一步提升。本次研究中，主要探讨经静脉注射第二代超声造影剂，行灰阶谐波造影成像，对淋巴结的灌注情况进行观察、分析，从而对淋巴结良恶性进行较准确的鉴别判断，降低误差率，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采取超声造影技术，对2012年10月—2014年5月间，19例患者，42个浅表性淋巴结微血管分布进行分析，其中男性11例，女性8例，年龄19~64岁，平均年龄（41.6±3.9）岁，淋巴结长径为13~51mm，厚径4~18mm。所有患者均行彩超检查及超声造影,均穿刺或手术治疗,标本病理活检。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器使用Philipsiu22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5型线阵探头，采用实时灰阶反相脉冲，谐波显像技术(Philips公司)。
1.2.2造影剂超声造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司生产),使用前用5mL0.9%氯化钠注射液溶解造影剂冻干粉,震荡至少30s,配置成六氟化硫微泡混悬液。
1.2.3扫查方法检测时，患者取平卧位，先使用二维超声检查，对边界、纵横比、淋巴门、内部回声是否出现缺失进行观察，在淋巴结的最大纵切面上，对横径、纵径进行测量。随后再采取彩色多普勒超声检查，从而判断淋巴结中的血管分布状况。随后启用CPS超声造影模式，焦点置于淋巴结深测水平,将机械指数MI设定为0.06,以20G套管针穿刺肘正中静脉,快速团注2.4mL造影剂乳状溶液,紧随用5mL0.9%氯化钠注射液快速冲管。造影剂开始注射时即开始计时,并录像存储大于3min。待超声造影检查后，对造影录像进行回放，随后将硬盘中所存储的动态造影图像进行准确分析，从而对病灶灌注情况进行评估。造影过程中确保图像的显示深度、焦点位置和MI的恒定,并嘱患者尽量平静呼吸,保持体位,避免移动和吞咽。CEUS前均由患者签署知情同意书。
1.3诊断依据及其标准
对病例淋巴结行穿刺或手术切除，送病理检查，根据检查结果，作为超声造影及常规超声所得诊断结果评定的金标准。
淋巴结中的彩色多普勒血管分布可区分为无血流型与淋巴门型血流（中央淋巴结门内侧血流信号和发出放射状分支）、周边型血流（在血流信号中同时显示周边型与淋巴门型血流）。边缘不规则、淋巴结纵横比＜2、淋巴门移位或缺失，内部回声减低、分布不均匀是对恶性淋巴结进行二维超声诊断的标准。具备以上二维恶性征象、淋巴门型1种，或者具有2种以上二维恶性征象淋巴结，则可诊断为恶性淋巴结[3]。
淋巴结造影增强扫查后，其表现类型主要区分为4型，I型为均匀增强型，其表现为整个淋巴结呈明显增强，且较为均匀；II型为淋巴门呈不均匀增强，具有实质性的明显增强，行灌注较为均匀，可于中央高回声淋巴门中，未见无灌注区、不规则性低；III型则显示实质呈不均匀增强型，显著增强实质，经检查有无灌注区、局灶性低；IV型为微弱增强型，淋巴结呈微弱增强状态，可实现不均匀灌注或均匀灌注。经造影技术检测，其造影表现为I、II型，则可以判断为良性淋巴结，若经造影检查后，呈IV和III则可判断为淋巴结恶性[3]。
1.4统计学分析
采取spss19.0软件对研究所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，以χ2检验进行构成比的比较，利用ROC曲线进行诊断实验的比较检验水准为0.05.。
2结果
其中，反应增生性淋巴结18个，为良性组，其主要位置于腋下3个，颈部10例，腹股沟5个；转移性淋巴结24个，为恶性组，其中来源于甲状腺癌7个，肺癌12个，乳腺癌5个，其位置于腋下6个，颈部14个，腹股沟4个。
2.1常规超声检查结果
与病理检查所得结果对比，在常规超声诊断中，良性组中准确诊断13例，误诊5例，其诊断符合率为72.2%（13/18），恶性组中准确诊断18例，误诊6例，诊断符合率为75%（18/24）。两组诊断符合率比较，无显著统计学差异（χ2=0.02，P＞0.05）。见表1。
2.2超声造影结果
在良性组中，超声造影诊断为I型11例，II型3例，III型3例，IV型1例，相较于病理结果，误诊2例为恶性，其诊断符合率为88.9%（16/18）；恶性组中，I型0例，II型4例，III型18例，IV型2例，相较于病理结果，误诊2例，其诊断符合率为91.7%(22/24)。两组诊断符合率比较，无显著统计学差异（χ2=0.05，P＞0.05）见表1。
2.3常规超声及超声造影检查与病理诊断结果对比分析
超声诊断淋巴结良恶性诊断敏感度为68.42%，特异度为78.3%，其诊断准确性为73.8%，见表2。常规超声检查与病理诊断结果差异具有统计学意义（χ2=7.45,P＜0.05），ROC曲线下面积为0.73。超声造影的诊断灵敏度为88.9%，特异度为91.7%，诊断准确性为92.9%，见表3。超声造影检查与病理诊断结果差异具有统计学意义（χ2=24.0645,P＜0.01），ROC曲线下面积为0.90。由曲线下的面积比较可知，超声造影检查诊断的准确性优于常规超声检查，差异具有统计学意义（t=5.23,P＜0.05），结果见图1。
表2常规超声检查与病理诊断结果对比（个）
3讨论
浅表淋巴结在临床上较为常见，因结核、炎症及恶性肿瘤均可引发。采取超声诊断，对淋巴结进行良恶性的鉴别具有积极意义。根据相关研究显示[4]，采取第二代超声造影，并使用低机械指数灰阶谐波显像技术，能对淋巴结病变的各种诊断征象，起到显著的诊断效果。组织学类型不同，在淋巴结疾病中，也会出现增强模式上的差异。在本次研究中，采取第二代超声造影剂进行淋巴结灌注成像。良性淋巴结肿大或炎性淋巴结是由1支或2支淋巴门动脉进行供血，淋巴门的微动脉呈逐步分支，直至皮质，静脉供血在副皮质区后微静脉处，呈逐级汇合。超声造影，大部分在淋巴门开始加强，据Rubaltelli等研究结果显示[7]，有93.3%的良性淋巴结表现此类增强，但本研究中61.1%（11/18）的良性淋巴结表现为此类增强，另有16.7%（3/18）的良性淋巴结表现为实质性均匀增强，在中央高回声淋巴门中，可显示无灌注区、不规则形，可能和淋巴结内脂肪浸润，引发淋巴组织出现移动。
相较于正常淋巴结实质，发生淋巴结转移的血管较少，且转移性淋巴结会常发现有血管完全坏死区域，在超声造影中，呈明显的局部灌注缺损区域，导致灌注缺乏，或者灌注下降，因大范围融合区坏死、肿瘤浸润，对整个淋巴结构成影响。转移性淋巴结肿瘤组织中，包膜下窦和输入淋巴管为先入侵包膜组织，继而对髓窦与小梁旁窦构成破坏，逐渐至淋巴结实质内入侵，可在淋巴结实质中，形成团块，且大小不一，正常的周围淋巴组织与其混合，会诱导肿瘤血管迂回，造影大多呈周边逐渐加强，其分布不均，在造影中显示不同程度的无灌注区与低灌注区。在Rubaltelli等报道中显示，有78%转移性淋巴结呈这类增强表现，低灌注区是肿瘤组织，而无灌注区则是坏死组织。本文研究结果显示，75%(18/24)的转移性淋巴结为此类增强。同时，相较于病理结果，误诊2例，病理显示为淋巴结包膜下和边缘窦小的浸润灶，淋巴门内有脂肪组织浸润，病理检查可见，3~4mm淋巴结内有肿瘤转移灶，而造影诊断微转移灶仍较困难。
本次研究主要通过对淋巴结的血流分布特点进行分析，来鉴别反应增生性淋巴结和转移性淋巴结。经相关研究显示，良性淋巴结的血管中，其空间结构无变化，且血流以规则状态分布。炎症会致使血管呈扩张性，血流量提高，其主要集中于淋巴门，且易于在沿途中产生放射状分支，对皮质构成影响。恶性淋巴结在血流信息上，呈淋巴结内有点条状血流信号，且粗细不均，且多置于周边，行走较为紊乱。
经本研究显示，对良恶性淋巴结病变采取超声造影检查，其诊断特异性与准确性显著优于行二维及彩色多普勒超声检查，为淋巴结良恶性的临床诊断提供了准确依据。二者结合运用，更具有显著临床意义。
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（收稿日期：2014-07-23）