晋明亮1 程 桥 2
1.山西医科大学麻醉系，山西太原 030001;2.山西医科大学第一附属医院麻醉科，山西太原 030001
[摘要] 目的 探讨丙泊酚与七氟醚对2型糖尿病(T2DM)患者非心脏全麻手术后POCD发生的影响。方法 选择行非心脏手术的T2DM患者120例，随机分为丙泊酚组与七氟醚组，每组60例。记录患者一般临床资料，使用简易智力状态评分(MMSE)判定POCD的发生。测定患者麻醉前、术后6 h及术后3个月随访或复诊时MMSE评分及POCD发生率。结果 两组患者一般资料具有可比性。术后6 h MMSE评分在七氟醚组(25.2±1.3)显著低于丙泊酚组(26.0±1.4)，而POCD发生率在七氟醚组(41.7%)显著高于丙泊酚组(21.7%)，差别有统计学意义(分别为P=0.002与P=0.019)。手术前后MMSE分差在七氟醚组(2.1±0.5)显著高于丙泊酚组(1.4±0.3) (P<0.001)。术后3个月随访或复诊时MMSE评分及POCD发生率在两组间均无统计学差异。结论 与七氟醚相比，丙泊酚对T2DM患者非心脏全麻手术后早期POCD发生的影响较小，可在该类手术中优先使用。
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关键词 ] 2型糖尿病；丙泊酚；七氟醚；认知功能障碍
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0053-02
[基金项目] 2011年公益性科研院所基本科研业务费专项基金。
[通信作者] 程桥。
[作者简介] 晋明亮（1982-），男，汉族，山西夏县，硕士，主治医师，从事临床麻醉工作，研究方向：麻醉与心血管疾病。
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是全麻术后患者常见的并发症之一[1]。POCD的发生可延长住院时间、阻碍功能恢复, 并影响出院后的工作与日常生活。已有研究证实，糖尿病可加速认知功能下降[2]。我们前期的研究发现，糖尿病相关危险因子、炎症状态均可能对POCD的发生起促进作用[3]。本研究探讨丙泊酚与七氟醚对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者非心脏全麻手术后POCD发生的影响，为该类手术患者麻醉用药的选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象选自2012年1月—2013年12月在太原市中心医院住院接受非心脏手术的T2DM患者120例，随机分为丙泊酚组与七氟醚组，每组60例。其中，丙泊酚组男性32例、女性28例，年龄（61.1±10.2）岁；七氟醚组男性30例、女性30例，年龄（60.4±9.3）岁。患者及亲属经告知，愿意配合本研究，均签署知情同意书。本研究经山西省太原市中心医院医学伦理委员会审核批准。入选标准：①年龄50~70岁，男女不限；②所有入选T2DM病人符合1990年WHO糖尿病诊断标准；③行非心脏手术。排除标准：①已知除糖尿病外可引起认知功能改变的疾病及家族史；②精神障碍、神经疾病家族史；③心血管疾病；④其它内分泌系统疾病。⑤脑血管疾病；⑥肾功能不全。记录患者年龄、性别、糖尿病病程、体重指数(body mass index, BMI)、受教育程度及手术类型等一般资料。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注地西泮0.1~0.2 mg/kg，阿托品0.3~0.5 mg。全麻诱导依次静脉注射咪唑安定0.05~0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2~0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1~0.2 mg/kg。快速诱导气管插管后行机械通气麻醉维持用药。丙泊酚组：丙泊酚3~4 mg/kg/h以微量泵注维持麻醉；七氟醚组：持续吸入1%~2 %七氟醚。两组必要时均追加瑞芬太尼。
1.3 认知功能评价
使用简易智力状态评分(Mini-Mental State Examination, MMSE)[4]判定POCD的发生。测定患者麻醉前、术后6 h及术后3个月随访或复诊时MMSE评分及POCD发生率。MMSE评分低于24分或相对于麻醉前下降≥2分的患者判定为发生POCD。
1.4 统计学处理
运用spss 14.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较使用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，理论频数小于5时采用Fisher确切概率法。P < 0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者一般临床资料比较
丙泊酚组和七氟醚组在年龄、性别、糖尿病病程、BMI、受教育程度及手术类型方面无统计学差异，其一般资料具有可比性。详见表1及表2。
2.2两组患者MMSE评分与POCD发生率的比较
两组患者术前MMSE评分与认知障碍发生率均无统计学差异。术后6 h MMSE评分在七氟醚组(25.2±1.3)显著低于丙泊酚组(26.0±1.4)，而POCD发生率在七氟醚组(41.7%)显著高于丙泊酚组(21.7%)，差别有统计学意义(分别为P=0.002与P=0.019)。手术前后MMSE分差在丙泊酚组与七氟醚组分别为（1.4±0.3）与（2.1±0.5），有显著性差异(P<0.001)。术后3个月，两组分别有46与43人随访或来院复诊，其余患者失访。随访或复诊时MMSE评分及POCD发生率在两组间均无统计学差异。详见表3及表4。
3 讨论
随着T2DM患病率逐年增加，其对认知功能的直接损害已受到越来越多的关注[5]。T2DM导致的认知障碍是多环节、多因素的过程。其机制主要包括T2DM引起的脑血管病变、中枢神经细胞损伤、胰岛素信号转导异常导致的神经退行性病变等[6]。我们前期研究发现，T2DM患者POCD发生率显著高于正常对照组，并与炎症状态、糖尿病相关危险因子如血糖血脂水平及受教育程度等有关[3]。POCD可增加并发症的发生率、严重时直接影响患者出院后生存质量，甚至提高病死率[7]。本研究比较了丙泊酚和七氟醚对T2DM患者非心脏全麻手术后早期认知功能的影响，为降低此类患者POCD发生率及合理选择麻醉用药提供临床实验依据。
MMSE评分作为认知缺损的重要筛选工具，操作简易可靠性好。总分在0~30分之间，分值越低表明认知障碍越严重。本研究发现，符合入选标准的T2DM患者在术前即有3例存在认知障碍，这可能与糖尿病病程较长、年龄较大等因素有关。有研究动态观察全麻对老年患者术后认知功能恢复的影响，发现术后2 h时MMSE评分降至最低值，术后24 h基本恢复至术前水平。而术后12 h MMSE评分则根据麻醉药物的不同仍可能与术前出现差别[8]。本研究选择术后6 h为主要观察时间点，利于更为客观地发现不同药物对POCD影响的差别。
有研究者比较了丙泊酚与异氟醚对老年手术患者POCD的影响，发现术后12 h POCD发生率分别为7.84%与27.45%[9]。本研究中发现术后6 h POCD发生率在丙泊酚组与七氟醚组分别为21.7%与41.7%。除了七氟醚与异氟醚的药理学差异、观察点提前外，还可能与糖尿病本身更易于使MMSE评分低于21分或接近痴呆状态临界值(22~25分)有关[10]。对于两组手术前后MMSE分差的比较，我们发现丙泊酚组的平均差值仅为1.4，而七氟醚组的平均差值已经大于2，达到2.1。并且差值的标准差在七氟醚组大于丙泊酚组(分别为0.5与0.3)，说明在七氟醚组术后6 h 较术前MMSE评分下降的分值波动较大。我们考查了术后3个月患者在随访或复诊时测定的MMSE评分与POCD发生率。其中，随访的方式主要包括门诊随访、网络随访及家访，各种随访方式的人数在两组间具有可比性。结果发现两组并无统计学差异，已经恢复至术前水平。这一结果提示两种麻醉药对T2DM患者POCD的影响主要存在于手术后早期，至少在本研究中未发现长期不利的影响。
全麻药物的使用会损害患者的学习记忆，诱发认知障碍产生[7]。丙泊酚对认知的早期损害小于七氟醚的具体机制目前还不清楚。今后可从丙泊酚对脑细胞、血脑屏障、神经突触及脑血管内皮是否存在保护作用等方面加以研究。
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（收稿日期：2014-06-20）