潘丽然 陆美花
广西壮族自治区江滨医院，广西南宁 530021
[摘要] 目前，随着患者的下肢创伤以及外伤性瘫痪的患者数量的增多，以及人工髋关节、膝关节等置换术的普遍使用，很多下肢骨折患者在术后都形成了下肢的深静脉血栓，并且这种疾病的人数正呈现出逐年的增长。该综述简要分析了下肢骨折患者在手术后引发深静脉血栓血栓的影响因素，并对患者的临床护理干预及治疗进展进行了具体的研究。
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关键词 下肢骨折；深静脉血栓；形成与发展；护理干预
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０194-03
下肢骨折患者在术后出现深静脉血栓的主要原因是由于患者在手术后，其凝血因子会出现过多的释放，使得患者身体内部出现了凝血反应，同时血液成分也会发生相应的变化。此外，患者在麻醉后，下肢会处于麻痹状态[1]。这一系列原因的存在，都会引起患者的下肢静脉血流出现流动缓慢，严重的甚至会造成血流的於滞，最终形成了深静脉血栓。因此，为了防止下肢骨折患者在手术后形成深静脉血栓，医护人员就必须加强对深静脉血栓的研究，然后对患者采取相应的护理干预，以降低患者发生深静脉血栓的可能性。
1 下肢骨折术后患者深静脉血栓形成的影响因素
在19世纪，Virchow学者提出了有关深静脉血栓形成的3个因素，分别是静脉血流障碍、静脉血管壁受损以及血液的高度凝结状态[2]。相关报道指出，深静脉血栓主要病发于外科和妇产科手术之后，如果没有得到及时有效的控制，甚至会将有将近40%～60%的高发生率结果[3]。深静脉血栓形成的主要形成机制原因是由于，患者在骨折后其血小板等止血因子数目会升高，这些增加的凝血因子会造成抗凝因子的活性下降，使血液成为高度凝结状态。并且患者在受到骨折创伤的过程中是造成自身的下肢静脉在刺激、牵拉和扭曲状态下发生变形，致使下肢静脉血管的内皮细胞受损[4]。另外，内膜下层和胶原的裸露，还会激活血小板释放出多种不同的具有生物活性的物质，从而让患者的凝血系统被打开，大量的血小板会出现凝聚、粘附，最终造成患者形成深静脉血栓。由此可见，认真分析形成这中疾病的危险因素具有非常重要的意义。
万圣云，丁洋[5]联合其他学者在《下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展》中提到，手术中的某些因素是引起下肢骨折患者在术后形成深静脉血栓的一个重要原因。手术是下肢骨折患者的一项常见治疗方法。而手术中的麻醉、血管壁受损以及手术引起的过激反应等都可能会造成患者在术后形成深静脉血栓。首先，患者在进行手术前都会被实施麻醉，而麻醉要么是脊髓麻醉要么是全身麻醉。但是不论是哪种麻醉方式，都会使得患者周围的静脉形成扩张，静脉的血流速度就会相应的变慢。并且，手术的麻醉还会让患者的下肢处于完全麻痹状态，这种情况下，下肢肌肉的收缩功能为零。此外，在手术后，患者为了避免牵扯伤口的疼痛感，一般会选择卧床休息，而这就造成了患者的下肢肌肉长期处于松弛状态，使得下肢的血流变慢，最终形成术后深静脉血栓。其次，血管壁受损。患者在手术前、中、后的都处于应激状态中，再加上手术又会造成患者的局部组织受损，这就非常可能引起患者的血管内皮发生损伤，造成血管内皮胶原和基地膜的暴露。在这种状态下，患者的的组织因子就会被释放出来，使得血小板发生大量的聚集，并且同时会将凝血系统从内而外的刺激出来，造成患者出现手术部位的血栓。最后，患者在接受手术时，手术会在一定程度上激惹反应，使得患者的血小板增加，凝血时间也在短时间内加速。此外，手术中和手术后患者都接受一定量的输血并使用止血药物，这些因素会造成患者的血液粘性的改变，导致患者血液出现高凝状态。
侯玉芬，张玥，程志新以及宋福晨[6]4位学者在《下肢骨折术后深静脉血栓形成320病因分析》当中说到，患者自身的状况、生活习惯、疾病状况等是引起患者引发静脉血栓的另一个重要因素。①患者的年龄。有关调查发现，随着年龄的增长，下肢骨折患者引发深静脉血栓的可能性也就越大。而关于这一点Hansson学者在报告中也做出了相关的论述。形成这中现象的原因可能是由于患者年龄的增长，其血管壁会出现老化，血流的速度也会变慢，造成血液的粘稠度增加[7]。针对这一点，医护人员必须加强对老年患者的护理干预力度。②患者为肿瘤患者。如果患者是恶性肿瘤患者，其体内的凝血活酶样物质也就会很多，这中物质的存在会增加患者血液的凝血因子的活性和血小板的聚集程度。另外，肿瘤细胞还会释放出一些抑制蛋白的物质，造成患者血液的高度凝结，最终引发血栓形成。③吸烟的习惯。如果患者自身具有烟瘾，香烟中含有的尼古丁成分对造成血管的剧烈收缩，这非常有可能造成下肢骨折患者在术后形成深静脉血栓[8-10]。
2 下肢骨折术后患者深静脉血栓护理干预
张莉[11]在《下肢骨折术后深静脉血栓的综合护理干预》中提出，护理干预必须从引发下肢骨折患者出现深静脉血栓的3大因素入手。并且通过对94例临床下肢骨折患者接受和不接受护理干预的两组患者进行了相关的比较，得出了使用护理干预能够有效地降低下肢骨折患者术后的肿胀和疼痛频率，同时还能够降低下肢深静脉血栓发生的概率。李红霞在《下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理干预》中同样提到护理干预对于减少患者在术后引发深静脉血栓具有非常重要的意义。同样的，她也是在分析了解深静脉血栓的引发因素角度出发，提出科学的护理措施，从而有效避免了患者在下肢骨折手术后形成深静脉血栓[12-15]。
护理干预可以从以下几个角度中出发。一方面，术前护理。具体来说又分为心理护理干预、饮食护理干预和功能训练护理。①心理护理干预护理。很多下肢骨折患者在手术后形成深静脉血栓都是比较突然的。这种突发性会给患者的心理带来巨大的恐慌和焦虑。在这种消极心理状态的驱使下，患者很难积极配合相关的治疗。为了改变这一局面，医护人员就应当以和蔼、亲切的态度，并使用通俗易懂的语言与患者及病人家属进行有效的沟通，并耐心倾听患者内心的想法。同时还应当做好相关的术前宣教工作，以保证患者对深静脉血栓有充分而科学的认识，在治疗中取得患者最大限度的配合。②饮食护理干预。患者的饮食习惯对其治疗疗效有着非常明显的作用。这就需要医护人员积极引导患者摄取低盐、低脂而富含高蛋白、高纤维并易消化的食物，并要保证每天科学的饮水量。此外，要严肃告诫患者禁止吸烟。③功能护理干预。这主要是指患者在入院后，院方应当科学地指导患者进行肢体的舒缩运动，这样能够保证患者肢体静脉血液的正常回流，以降低引发深静脉血栓的可能性。④术后护理干预。术后护理干预措施包括对患者术后的患肢观察、体位护理以及康复训练等内容。首先，患肢观察包括肢体的肿胀、颜色、浅静脉的充盈状况等内容的观察。这就需要医护人员对患者患肢上的髌骨上15 cm和下10充满处做好相关的周径测量记录，同时要告诫患者不能对患肢进行热敷，造成不必要的病情加重。另外，还应当对患者的伤口周围皮肤的肿胀情况和肢体远端搏动情况的观察，一旦出现不良状况必须立即通知医生，以防止深静脉血栓的发生。其次，体位护理。在手术后，患者要保持患肢既定的高度，以保证下肢静脉的血液正常回流。但是应当注意的是，不能在腘窝或者小腿处进行独立的垫枕，防止小腿出现深静脉回流。而且还应当经常更换卧位，保证受压的均衡。与此同时，还应当积极鼓励患者尽早下床活动。最后，康复训练护理干预。科学上来讲，患者在手术后的24 h之内就可以进行患者的功能训练，这样可以有效地防止患者出现深静脉血栓。患者在麻醉过后可以主动的活动踝关节，同时对患肢辅助按摩和定期的翻身，以保证患者的正常血液回流[16-17]。
3 治疗进展
下肢深静脉血栓会对患者的生活质量造成很大的负面影响，严重的甚至会对患者的生存造成一定的威胁。因此，必须对已经形成深静脉血栓的患者实施有效的治疗。就目前来看，下肢深静脉血栓的治疗主要分为两种，中医治疗和西医治疗。
3.1 中医治疗
宋利红[18]在《护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓的预防作用》中提到，中医治疗对于下肢骨折患者术后形成深静脉血栓上有着非常明显的疗效。尚德俊[19]学者根据深静脉血栓的临床特点提出了辨证论治的治疗方法。上述两位学者的研究对于该组结果都起到佐证效果。在临床治疗中，中医常用药方是四妙勇安汤、丹参活血汤、活血通脉饮、温阳健脾汤、舒脉汤。经过陈柏楠等医师的临床实践发现，这种辨证论治的方法有着非常良好的治疗有效率。韩冰学者则是根据患者的发病时间提出了分期治疗的方法。深静脉血栓患者临床症状期在7 d之内，表现为畏寒发热，口渴思饮，患肢明显肿胀疼痛，尿短赤，大便干，苔白腻者，予清热利湿、活血通络治疗。根据这些临床特征所开具的药方是水蛭、虻虫、忍冬藤、川牛膝、桃仁、乳香、没药、丹皮、连翘、甘草。如果患者的临床症状持续到7 d以上，那么就需要服用生黄芪、党参、川牛膝、桃仁、当归、红花、三棱、莪术、川芎。经过临床实践，这一方法的总有效率也可以达到94.92%。
3.2 西药治疗
西药治疗是深静脉血栓的另一种非常有效的治疗途径。李楠[20]在《尿激酶治疗急性下肢深静脉血栓疗效分析》中提到了治疗深静脉血栓的两种重要的西药尿激酶和瑞替普酶。另外，肝素是最为常用的抗凝性药物，这种抗凝作用能有有效抑制患者形成血栓，并且肝素还具有起效快、失效慢的特点。
综上，对于下肢骨折患者术后形成深静脉血栓。首先需要医护人员在患者手术前、中、后做好相关的护理干预，尽最大可能的防止深静脉血栓的形成。而对于已经形成深静脉血栓的患者，则应当实施科学的治疗方法，通常来说分为中药治疗和西药治疗两种，具体的治疗方法选择需要结合患者自身的状况和病情情况来决定。
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（收稿日期：2014-05-27）