殷家永 薛瑞金 亢延彩
山东聊城市光明医院胸外科，山东聊城 252000
[摘要] 目的 分析电视胸腔镜微创手术（VATS）与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床疗效。方法 采用回顾性方法选取该院2009年10月—2013年3月收治的50例纵隔肿瘤患者，其中有28例患者行胸腔镜微创手术，作为观察组，22列患者行传统开胸手术，作为对照组，比较两组患者的治疗效果。 结果 两组患者的手术都顺利完成，无手术死亡，并全部治愈出院。观察组患者在手术时间、术后镇痛药物使用时间、术中出血量、术后胸管引流时间、术后住院时间方面均明显少于对照组，且观察组患者术后并发症的发生率也明显低于对照组，两组数据存在明显差异，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），在术后的随访中无患者复发。 结论 采用胸腔镜微创手术治疗纵隔肿瘤的手术时间短、住院时间短、术中出血量较少，且手术创伤较小，术后恢复快并发症少，是目前临床治疗纵隔肿瘤的首选手术方法。
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关键词 胸腔镜微创手术；传统开胸手术；纵隔肿瘤
[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０088-02
[作者简介] 殷家永（1973.10-），山东沂南人，主治医师，本科，研究方向：胸外科。
为分析电视胸腔镜微创手术（VATS）与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床疗效，该研究将2009年10月—2013年3月该院收治的50例纵隔瘤患者为研究对象，来比较胸腔镜微创手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的50例纵隔肿瘤患者，其中行胸腔镜微创手术作为观察组，行传统开胸手术作为对照组。观察组患者28例，男20例，女8例，年龄22～68岁，平均年龄（42±8.6）岁，患者的病理类型为畸胎瘤8例，胸腺瘤5例，神经源性肿瘤4例，脂肪瘤2例，心包囊肿6例；对照组患者22例，男12例，女10例，年龄26～65岁，平均年龄（45±10.2）岁，通过检查患者的病理类型主要有畸胎瘤9例，胸腺瘤和神经源性肿瘤各4例、心包囊肿7例、脂肪瘤1例。患者的病变部位分布在纵膈的前中后3个位置，多数患者均无明显临床症状，主要通过健康查体或在其他疾病检查过程中偶然发现纵膈区占位病变，少数患者不同程度的咳嗽、活动后胸闷及气促等症状，所有患者在实施手术前均没有开胸手术史、肺炎肺结核病史以及心、肝、肾等重要器官病变。
1.2 治疗方法
观察组患者行VATS微创手术，术前均通过患者拍摄的DR胸片和胸部增强CT确定肿瘤及部位，完善术前检查及手术前的准备工作，手术入路选择与肿瘤位置相应的右胸腔或左胸腔进胸，选择双腔气管插管全身麻醉，对患者健全的一侧进行单肺通气。手术时让患者进行45°或90°的健侧卧位，腋下垫枕，患侧抬高，若手术时需要调整患者的体位，此时只需调整手术床的角度即可。实施胸腔镜微创手术时，胸腔镜的观察孔选择在患者腋中线的第6或第7肋间，主操作孔选择在患者腋前线的第4或是第5肋间水平作一个2～3 cm的切口，利用置入的30°胸腔镜对患者的纵膈区肿瘤与其周围组织的关系进行初步探查，首先打开纵膈胸膜在肿瘤和其周围组织之间进行单孔操作试行游离，若是游离操作较为困难时，需要再切开一个副操作孔，此副操作孔的位置在腋后线第6或7 肋间，使三孔成三角形关系，副操作孔最好与胸腔镜观察孔在同一肋间，这样可以减少术后肋间神经痛的发生率，切口大小为1 cm。其次，行肿瘤切除操作，①最好使用超声刀游离切断肿瘤周围的组织，以减少术中出血，保持术野清晰，遇有较大血管给予钛夹夹闭，②对于包膜完整的肿瘤，包膜外完成实体肿瘤的完整切除，肿瘤根部给予牢靠的结扎，以免引起术后出血，③如果是胸腺瘤合并MG，应行包括前纵隔脂肪在内的扩大切除术，若是患者体内的囊肿性质肿瘤体积过大，需要先进行穿刺放液，之后再进行剥离。对于神经来源的肿瘤需要使用钛夹把肿瘤远近端正常神经干部位的神经夹闭切断，之后再行肿瘤完整切除；对于非神经来源的肿瘤，沿包膜外将肿瘤剥除。把切除的肿瘤放置在标本袋中，从切口去除，对于体积较大的肿瘤需要将其在标本袋中切碎再行取出。标本取出后，创面彻底止血，用0.9% 温生理盐水冲洗胸腔，同时检查创面，在确定无出血后，退除胸腔镜，于胸腔镜观察孔留置胸腔闭式引流管一根，最后把切除的标本送至病理室进行组织学检查，判断其良恶性，指导患者术后是否采取相应的化疗或放疗等辅助治疗。
对照组患者也是先判定患者的肿瘤位置，对患者实施全身麻醉，单腔或双腔气管插管，患者取平卧或健侧卧位，胸骨正中切口或胸壁根据患者肿瘤的病历情况进行完整切除或是部分切除。患者手术的前正中切口，在手术完成后根据具体情况放置胸腔闭式引流管。最后把切除的标本送至病理室进行组织学检查，判断其良恶性，指导患者术后是否采取相应的化疗或放疗等辅助治疗。
1.3 疗效指标
比较两组患者进行手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管引流时间、术后镇痛药物使用时间和术后住院时间以及术后并发症发生率等疗效。
1.4 统计方法
该调查所有数据均采用软件spss13.0进行统计分析，两组患者的临床疗效的计数资料，用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验。
2 结果
两组患者的纵膈肿瘤切除手术都顺利的完成，无术中死亡病例，并全部治愈出院。在手术时间、术后镇痛药物使用时间、术中出血量、术后胸管引流时间、术后住院时间方面，观察组患者所使用的时间明显少于对照组，两组数据，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。手术后观察组患者有1例患者出现轻微嘶哑症状，对照组患者轻微嘶哑症状的患者有2例，术后发热的有2例。术后观察组患者中有1例出现并发症，对照组并发症有3例。观察组的并发症发生率4%明显少于对照组的并发症发生率12%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后1年的随访中没有出现复发的患者。
3 讨论
纵膈肿瘤的临床症状主要表现为胸痛、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状，吞咽困难、声嘶、Horner 综合征等肿瘤周围器官受压迫症状，但是这些症状都缺乏特异性，并且此疾病的首发症状和肿瘤的性质、发生部位、体积大小以及其对周围器官的侵犯和压迫症状有关联。因而使纵膈肿瘤的早期诊断的困难较大，在对纵膈肿瘤早期进行诊断是需要根据患者的临床表现并借助其他检查工具方能对其确诊。目前随着科学技术的发展，各种高分辨率的临床检查仪器被创造和使用，其中在CT临床检查中的应用最为广泛，通过这些高分辨率的检查仪器，很多无症状的肿瘤也能被及早的检查出来。但是纵观肿瘤由于其结构的复杂性，同时还与人体中的重要脏器有着密切的联系，在进行手术治疗时其风险较大。传统的开胸治疗是确定患者的肿瘤位置之后，以人体的胸骨正中位置为手术的切口，这样的手术切口虽然手术视野暴露充分，方便了手术操作，但是行此种手术治疗方法的创伤较大，术中的出血量较多，手术耗时时间长，由于开胸手术的切口为胸骨正中劈开切口，因此实施手术便破坏了了胸廓及胸骨的完整性，术后对患者的心肺功能亦会产生一定的影响，术后疼痛较重，不利于术后早期下床活动，延缓术后胃肠道功能恢复，增加术后肺部感染等并发症的发生，术后患者的住院时间长、住院费用高，恢复时间长。
随着科学技术的发展，VATS微创手术在胸外科手术中的应用越来越广泛，有资料统计显示国外发达国家的医院80%的胸部疾病可以通过胸腔镜微创手术完成。目前，胸腔镜技术的应用使一些胸外科疾病的诊疗理念得以转变[1]。胸腔镜技术的手术适应证已经涵盖了大部分需手术治疗胸外科疾病，并在不断的扩大，现已成为胸外科的主流手术方式[2]。国外Sumera Sharifa等[3]指出：利用胸腔镜技术治疗胸腺疾病的效果良好，胸腔镜手术方式的野暴露良好，在进行胸腺切除手术时能够较好的完成胸腺的完整切除，对于患者体内的纵膈脂肪和心包脂肪组织也能够清除彻底，在治疗重症肌无力的疗效和常规手术相当，同时实现了微创的目的。国内黄元鲁等认为通过对一些采用不同手术方式治疗纵膈肿瘤患者的临床资料中该院可以得出，采用胸腔镜手术切除纵膈肿瘤能够与传统手术方式取得同样的效果，同时还具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势[4]。
另外，采用胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤还具有安全可靠、恢复迅速、预后良好的特性[5-6]。使用胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤后患者通常在24 h内便可以下床活动，通常在术后的3周左右就可以从事体力活动[7]。胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤时由于其各方面的优势而被患者所接受，同时胸腔镜手术作为一种先进、微创肿瘤治疗方法，对于那些因肺功能不佳、高龄、体能较差而不能实施开胸手术治疗纵膈肿瘤的患者提供了一种疗效较优的手术方式[8]。
该实验研究也证明了使用胸腔镜手术切除纵膈肿瘤与传统开胸手术相比具有手术时间、术后镇痛药物使用时间、术中出血量、术后胸管引流时间、术后住院时间均明显缩短或减少，能够早期下床活动，减少术后并发症等优势。
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参考文献
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[3] 陆双政，黄元鲁． 胸腔镜手术微创治疗原发性纵隔肿瘤的临床研究[J].右江医学，2011，39(6):710－714．
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（收稿日期：2014-06-17）