[摘要]目的探讨简化版护理评估单在临床的应用效果。方法成立护理评估单简化小组，设计、修订新版护理评估单，在试点科室运行，而后在全院范围内推行，评价其应用效果。结果应用新版护理评估单后，护理人员用于护理文书的书写时间缩短（t=37.71，P=0.000），护理文书的书写质量明显提升（t=34.30，P=0.000），高危患者（跌倒/坠床、压疮、导管滑脱）的识别率提高，护理人员对护理文书书写的满意度提升，差异有统计学意义（χ2=56.215，P=0.000）。结论基于移动护理系统的新版护理评估单设计合理，使用方便，可以提高护理文书的记录质量，保证患者的护理质量及护理安全，减少不良事件的发生，同时有利于提高护理人员对护理记录的满意度，值得临床推广应用。
[关键词]移动护理系统；护理评估单；护理文书；简化
[中图分类号]R471[文献标识码]A[文章编号]2095-0616（2017）07-148-04
護理评估单是护理文书的重要组成部分，是护理人员制定护理计划，实施护理措施的重要依据，其客观性和真实性对患者入院后能否得到及时、有效、全面的护理服务起到至关重要的作用[1]。护理评估单的书写结果反映了护理人员的专业水平，也影响着护理安全和质量，在医疗争议时有着重要的举证作用[2-3]。本院于2014年开始使用移动护理系统，在运行过程中发现存在各类评估单重复记录、内容缺乏实用性、评估分值手工计算等问题，浪费护理人员大量时间。为规范护理文书记录，保证患者安全，减少护理人员用于护理文书记录的时间，提高护理人员对护理文书记录的满意度，本院自2015年6月成立“护理评估单简化小组”，对院
内各项评估单进行重新设计，经临床1年的使用，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以2015年10～12月期间在试点病房住院时间≥3d的住院患者1789例作为观察组，其中男1048例，女741例，年龄11～95岁，平均（49.9±12.5）岁，观察组应用新版护理评估单进行护理评估与记录。以2015年7～9月期间在试点病房住院时间≥3d的住院患者1725例作为对照组，其中男1046例，女679例，年龄10～96岁，平均（49.9±16.4）岁，对照组使用旧版护理评估单进行评估与记录。本研究应用新版护理评估系统前后为同一组医护人员，两组患者在诊断、病情的严重程度、年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1成立“护理评估单简化小组”护理部成立“护理评估单简化小组”，深入临床一线，采用问卷调查、质性访谈等方法对进行现场调查，收集现存问题，并广泛征求临床科室对简化护理评估单的意见和建议。
1.2.2设计新版护理评估单护理评估单简化小组依据现状调查、Gordon功能性健康型态评估、约翰普金斯跌倒风险评估量表、Braden压疮风险评估量表、Barthel（BI）指数等设计新版护理评估单，去除重复和不必要填写的项目，并根据本院实际情况制定导管滑脱高风险评估单，将医用导管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类进行风险评估。新版的护理评估单包括：入院评估单、护理分级评估单、压疮高风险评估单、跌倒/坠床高风险评估单、导管滑脱高风险评估单。
1.2.3运行新版护理评估系统将新版护理评估单维护至移动护理系统，实现护理评估单的电子化，同时修订各类护理评估单填写规范及质控标准，对护理人员进行培训后，选择试点病区运行3个月。在试运行期间收集反馈意见，不断完善。运行正常后，进行全员培训，全院上线运行。
1.3效果评价
对比分析应用新版护理评估单前后护理记录时间、护理评估单记录质量、护理人员对护理记录的满意度；统计使用新版护理评估系统前后高危患者的识别率及其护理措施的落实率。
1.3.1护理评估及记录时间新版护理评估单使用前后派实习生一对一跟踪记录护理人员用于护理评估的时间，应用前后各对300人次进行记录。
1.3.2护理文书书写质量抽取试点病房应用新版护理评估单前后病历各200例，护理部派专人根据医院《护理文书质量检查考核标准》对护理文书的书写情况进行质量评价，满分为100分。
1.3.3高危患者的识别率及护理措施的落实率统计2015年7～9月、10～12月期间6个试点病房压疮、跌倒/坠床、导管滑脱等高危患者的识别率及相应护理措施的落实率。
1.3.4护理人员满意度自制护理人员护理文书书写满意度调查问卷，对护理评估单的记录方式、内容实用性、书写频次与时长、书写压力、总体满意度等方面进行评价，于新版护理评估单应用前及应用6个月后由护理评估单简化小组负责发放问卷，所有问卷均现场填写，当场收回。各发放问卷300份，均有效收回。
1.4统计学方法
采用Epidata3.1建立数据库，应用spss19.0进行数据分析，一般资料采用描述性分析，计量资料组间比较采取t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1护理人员用于护理评估的时间比较
本研究结果发现，应用新版护理评估单护理人员每班次用于评估患者病情的时间为（21.82±6.35）min，应用旧版护理评估单护理人员每班次用于评估的时间为（45.20±7.46）min，兩者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2护理文书的书写质量比较
经护理部质量考核发现，应用新版护理评估单后护理文书的书写质量明显提升，从应用前的（89.36±1.03）分提高到（96.28±2.66）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3高危患者识别率及护理措施落实率比较
研究发现，应用新版护理评估单后，高危患者的识别率提高，压疮、跌倒/坠床的护理措施落实率提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3～4。
2.4护理人员对护理文书书写的满意度
满意度调查中发现，应用新版护理评估单后护理人员对护理评估的总体满意度及各单项满意度均提升，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
3.1应用新版护理评估单有利于缩短护理文书记录时间
国家卫计委相关文件指出，要使护士从繁重的非护理工作中解脱出来，鼓励医院简化护理文书书写，临床护士每天书写文书时间原则上不超过半小时[4-6]。表1显示，新版护理评估单填写时间明显少于旧版护理评估单（P<0.01）。新版护理评估单多为客观选项，需文字书写的内容减少，既能准确反映患者的整体情况，又能减轻护理人员的书写负担[6]。同时，运行新版护理评估单，实现了相关数据的自动统计，去除了手工计算分值的麻烦，减少了护理人员在单位时间的工作量，降低护理记录书写时间在工作时间的比重，使其能有更多的时间直接服务患者，从而提高了护理质量，充分体现了以患者为中心的护理[7-8]。
3.2应用新版护理评估单有利于提高护理文书的记录质量
表2结果显示，应用新版护理评估单后，护理文书的记录质量有了显著提升（P<0.05）。新版护理评估单设置项目齐全，多为客观选项，避免了护理人员带有主观性、冗长的文字叙述，使护理评估单的书写简洁、规范、省时。应用新版护理评估单后，提高了护理人员使用PDA的依从性，通过PDA实现在患者床旁进行评估内容的实时记录，确保记录的及时、真实、客观、准确、完整，保持做与记的一致性[9-10]；同时，新版护理评估单的设置还能引导护士按照一定的程序进行护理评估，避免了低年资护士由于缺乏工作经验导致评估不到位的现象，保证了护理记录内容规范化、标准化，提高护理记录质量[11-13]。
3.3应用新版护理评估单有利于提高高危患者识别率及护理措施落实率
表3～4显示，应用新版护理评估单以来，跌倒/坠床、压疮及导管滑脱高危患者的识别率及相应护理措施的落实率有所提高。可能是旧版纸质护理评估单存在评估少、不能实现动态记录、不能及时给予提醒等缺点，造成信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能满足当前护理模式和服务水平的发展[14]。新版评估系统会自动默认并标识出高危患者，提高了护理人员对高危患者的识别，同时系统会根据患者的得分情况，给予护理措施提示，护理人员可以根据评估结果及护理措施提示制定个性化的护理计划，及时对高危患者进行动态的观察、评估及指导，使护理人员有更多的时间接触患者，掌握患者的整体情况，对其实施整体护理，有利于减少不良事件的发生率，保证了护理安全，可以实现护理质量管理的动态优化，达到持续改进与提高的目的。
3.4应用新版护理评估单有利于提高护理人员对护理记录的满意度
在满意度调查中发现（表5），护理人员普遍认为新版护理评估单的应用可以减轻书写压力，避免重复劳动，让护理人员从繁重的书写工作中解脱出来；同时，新版护理评估单的内容更具实用性，提高了护理评估效果，有助于护理人员对患者病情的全面掌握，同时可以避免不必要的法律问题[16]，使护理人员的工作满意度提高。应用新版护理评估单后，实现了护理评估记录的无纸化、信息化、数据收集的自动化，但在运行新版护理评估单的过程中发现，存在高危患者连续评估落实不好、特殊护理单元（如新生儿科、普儿科、重症医学科等）护理评估单专科性不强、护理人员对护理文书书写规范理解存在差异等问题。因此，在推行新版护理评估单的过程中，需根据专科特点及需求，不断调整、完善护理评估单内容，更切合临床护理实际，保障患者安全。
作者：孙玉娟等