[摘要]中国医学发展至宋代已有一定的进步，医学界出现许多名医，他们大都是男性医者，于各门类各有专长，为患者排忧解难，部分医者还逐渐进入妇产科这一女性独有的空间。由于妇科疾病和生育与女性的隐私密切相关，长期以来这方面为女性医者所独占，一些不知名的民间坐婆与巫医也对妇产科的发展起到重大作用，而到宋代，男性医生学习妇科的禁忌被渐渐打破，以致男性医生逐渐成为妇产科医界的主流。史料证明，医生、乳医及巫医都曾对宋代妇产科医学的发展起到不容小觑的作用。
[关键词]宋代；妇产科；乳医
美国学者伊沛霞在专著《内闱：宋代的婚姻和妇女生活》中提到女性的空间问题。在古代，与女性身体相关的事情都被视为极度的隐私，因而不允许男性介入闺房等空间，闺房内变得既神秘又局限，即便是自己的夫君有时也不能随便进入，其他的男性更可想而知。由于医生也不能轻易进入女性的生存空间，因此女性特有的疾病一直未受到重视，女性病人被忽略致死的现象时有发生，而且没有专门的医生对这类疾病进行专业的治疗，也使得女性的生命更容易遭到疾病的威胁。尚处于中世纪的宋代，仍不免巫医不分，因而从事妇产科医学的人群非常复杂。
一、妇产医学中的巫术
下节史料证明，到宋代妇产医学已成为相对独立的医学分科，但医学仍旧夹杂着许多经验之学以至迷信成分，直到前近代，巫医不分仍是中医的特征之一。因而，笔者首先观察巫术在妇产医学中的作用。
何为巫术？西方人类学学者詹·乔·弗雷泽著《金枝》定义为：“积极性规则是法术，而消极性规则是禁忌。”可见，所谓巫术或法术是以禁忌的反面存在的，但是否巫术就一定是“积极”的呢？其实，任何事物都有其两面性，也就是说都有积极与消极的两方面，巫术也同样如此。《金枝》随后对巫术及法术又作比较详细的分析：“积极的巫术或法术的目的则在于获得一个希望得到的结果，而消极的巫术或禁忌的目的则在于避免不希望得到的结果。但无论是所希望的或所不希望的结果似乎都是与相似律和接触律相关连的。正如希望得到的结果并不真正是由于遵守了巫术仪式而取得的一样，可怕的结果也并非真由于触犯了禁忌才出现。如果那个设想的不幸必然要跟随犯忌而到来，那么禁忌也就不成其为禁忌，而是一种劝人行善的箴言或一种普通的常识了。”
图一
当女性被疾病折磨时，巫师主要给她们一些积极的心理暗示；可以说，巫术确实与人们的愿望或心愿有关，在科技包括医术不发达的古代，它可以满足人们内心的期盼，因此，严谨的名医往往信奉、遵循巫术，而专门的医学著作亦不乏巫术的记载。宋代名医陈自明所著《妇人大全良方》中就有一些奇怪的记录，如卷十六有很多的禁忌法及灵符之类的记载，如“逐月安产藏衣忌向方位第五”图（图一），此为产妇安床藏衣的方位图，东南西北二十四方位各自对应，并伴随十三神的吉凶问题。
按此书记载，所谓十三神为“雷公、招摇、运鬼力士、天狗、轩辕、大时、咸池、丰隆、吴时、白虎、大夫、天候、狂虎”，在宋人看来，产妇的床如何安排才最吉利的呢？图二又给出一个复杂的答案。
（图二）
由这幅安产藏衣十三神吉凶方位图可知，每个天神对应的方位每月都在不断变化，要想保胎安产，就得按此方位图变换床位，这样才会吉祥顺利，而如果不按此方进行，“若产及藏衣犯之，则子母皆不利也”。可见，这些看似荒诞的方位图对当时人的心理发生很大的影响，人们纷纷效仿，因而医者才会写进医书里。
茄烟确良、弗雷泽着医书中还载有不少灵符，与妇产科有关的灵符大多数是用作催生的，不过这些灵符的用途不同，有的是治疗难产的，有的是胞衣不下，有的是治疗横生的。在著名的医书中出现这些灵符，应该说它们已得到当时医学界的承认。书载：写催生符时也很讲究形式：“书符时，宜以水飞朱砂书之，帖于房内北壁上。遇坐褥之时札于针上，就盏内以灯烧之，庶免飞扬。温水调服。”这一系列规则都为了让灵符灵验，当时人认为，否则即使吃下灵符也达不到所期望的结果。
医书中还记载有咒语，这也是巫术的一种类型。如所谓〈体玄子借地法第七〉：“东借十步，西借十步，南借十步，北借十步，上借十步，下借十步，壁方之中，四十余地，安产借地，或有秽污。或有东海神王，或有西海神王，或有南海神王，或有北海神王，或有日游将军。白虎夫人，远去十丈；轩辕招摇，举高十丈；天符地轴，入地十丈，令此地空闲，产妇某氏安。君无所妨碍，无所畏忌，诸神拥护，百邪速去。急急如律令。”这条咒语后有注释云：“前项借地法，于入月一日朱书一本，帖产妇房内北壁上，更不须避忌神杀也。”又〈禁草法第八〉云：铺草及毯褥讫，即咒曰：“铁铁汤汤，非公所当。是王一言得之铁，母子相生俱蔑铁。急急如律令。”)〈禁水法第九〉曰：“欲产时贮水咒曰：南无三宝水，水在井中为井水，水在河中为河水，水在器中为净水，水在法中为真水。自知非真，莫当真水。以净持浊，以正治邪，日游月杀，五士将军，青龙白虎，朱雀玄武，招摇天狗，轩辕女妭。天吞地吞，悬尸闭肚，六甲禁讳，十二神王，土符伏神，各安所在，不得动静，不得忌干。若有动静，若有忌干，施以神咒，当摄汝形，阿法尼阿毗罗莫多梨娑地梨娑诃。”这几个咒语被写进医书，可见，当时巫术与医学之间的关系还是很微妙的，医生也相信并使用巫术，巫师或许也会行医。
巫术一般都在医术失去效果之时使用，成为最后的无奈之举。《宋史·后妃传》曾记载皇宫内的巫术：“会后女福庆公主疾，后有姊颇知医，尝已后危疾，以故出入禁掖。公主药弗效，持道家治病符水入治。后惊曰：‘姊宁知宫中禁严，与外间异邪？’令左右藏之。俟帝至，具言其故。帝曰：‘此人之常情耳。’后即爇符于帝前。宫禁相传，厌魅之端作矣。”由这条可知，当时的确有女医生，而且皇后病重时曾由“后姊”救活，因而得以常入宫禁。而当时巫医难分，这位女医生就常用巫术，禁内可请到最有名的医生，可动用最珍贵的药材，可公主染病却一概“弗效”，因此才想到用巫术，可见本属无奈之举。这条记载强调的是宫禁内从此巫术盛行，未谈及后姊的医术是否有效。皇后爇符一举，在笔者看来也有些蹊跷，不知是为公主烧符入水，还是为表达自己不相信巫术而故在皇帝面前烧掉，似乎符水在一定层面上得到哲宗的认同。但不久因符水巫蛊事兴起大狱，逮捕宫妾、宦者几三十人，而孟后亦因此被废。自汉代以来，宫中巫术历来成为废弃皇后的借口，但民间的巫医并用还是很普遍的。
二、民间的“接生婆”
与前代一样，帮助妇女生产并医治常见妇科疾病的还有大批的传统助产士，在妇女生育之时，主要还是依靠民间的“接生婆”，这些人都是女性，她们处于巫与医之间，而更接近于巫，宋代常称民间接生婆为“乳医”或“坐婆”。之所以加入“民间”二字，是因为她们的姓名往往不被记载，人们所传颂的仅仅是某个神奇的医疗奇迹，她们高明的医术语焉不详，多半被写成猎奇故事收进笔记小说，仅凭只言片语的记载，仍可见她们对妇产医学的发展所起到的推进作用。这些记载多语焉不详，但依据民间习俗可推算她们的大致形像，她们应该是较为年长的女性，并具备一些医术。《后山谈丛》记载一位乳医在脉象学上就有一定的水平：“宿乳医陈妪，年八十余，切脉知其生早晚，月则知日，日则知时。宿有两家就乳，切其左曰：‘毋遽，是当夜生。’将就其右，左家疑之，不听也。曰：‘是家当午而生，无妨也，过午则来日生矣。’复切之，曰：‘初更两点，其时也。’为母具食，听自便。既多为备，使候时以报，扶母就蓐，即生。”《夷坚志》也有同样的记载：“武陵城东宋氏妇女产蓐，所用乳医曰屈老娘，年已八十余，尝以满月洗儿……”两位乳医都是八十多岁的老者，一个善于看脉象，一个帮忙主持满月礼，应该都是当时当地名气较大的乳医。可见乳医在民间是深得信任的，也确实能在多种场合帮助产妇及婴儿。
在当时的条件下，这些民间的乳医也可称得上医生，只不过她们的技术更专门罢了，乳医真正的工作主要还是产前检查与接生。陆游所撰妇人墓志铭曰：“孺人年若干，嫁为承议郎知梧州髙邮桑公庄之妻……承议尝为西安令，有娠妇以事系狱，念释之，未果。孺人梦白衣人告曰：囚且字子矣，旦以告承议，呼乳医眎之而信，即脱械予假使归，果以是夕产。”[可见，乳医负责对孕妇进行产前检查，凭经验就知道孕妇将要临产。
乳医最重要的工作当然还是接生，这时或遇难产，或遇怪胎，所谓“医者父母心”，在大难面前，医生最重要的品格便是临危不乱，但正如人心有善恶一样，乳医也不可能都具备良好的素质，她们的善恶也被世人一一记载，有的乳医全力抢救处于险境的产妇，有的却会溜之大吉，两类乳医形成鲜明对比。《癸辛杂识》载：“壬辰四月二十日，全霖卿子用之妻史氏诞子，先出双足，足类鸡鹅，乳医知其异，推上之，须臾别下双足，继而肠亦并下，乃孪子也。皆男子，而头相抵，髪相结，其貌如狞鬼，遂扼杀之，母亦随殂。”又《夷坚志》载：“建康医者杨有成说，目击三事，皆妇人异产者。桐林湾客邸主人王氏，妻年二十九岁。绍熈三年八月怀姙，临产，生大蛇五六于草上，乳医及夫皆惊走。”《夷坚志》所述半为鬼怪事，产妇生蛇虽不足信，而生出怪胎是可能的，前者怪胎其实就是连体婴儿，两个乳医都面临怪胎，前一个乳医看到婴儿有异，仍凭借自己的医术为产妇解决难题，而后一位看到生出怪胎便立刻逃走，丝毫没有考虑母体的安危。
由于乳医管接生，有时还会成为某案件的证人。《宋史·韩亿传》曰：“州豪李甲，兄死迫嫂使嫁，因诬其子为他姓，以专其赀。嫂诉于官，甲则赂吏掠服之，积十余年，诉不已。亿视旧牍未尝引乳医为证，召甲出乳医示之，甲亡以为辞，冤遂辨。”[这是一个财产争讼案，而嫂所生子是否亲生，则成为判案直接依据，让乳医作证，可见产子之时乳医是重要的见证人，为民间所信服。
宋张景记载一桩奇案：“宋咸淳间，浙人寓江西，招一尼教其女刺绣。女忽有娠，父母究问，曰尼也。父母怪之，曰：‘尼与同寝，常言夫妇咸恒事，时偶动心，尼曰妾有二形，逢阳则女，逢阴则男，揣之则俨然男子也，遂数与合。’父母闻官，尼不服，验之无状。至于宪司，时翁丹山合作宪，亦莫能明。某官曰：‘昔端平丙申年，广州尼董师秀有姿色，偶有欲滥之者，卒揣其阴，男子也。事闻于官，验之女也。’一坐？曰：‘令仰卧，以盐肉水渍其阴，令犬？之。’已而，阴中果露男形，如龟头出壳。转申上司。”[这位坐婆也帮助官员解决了让人头痛的案子，也许在接生时她对女性身体十分了解，也知道阴阳人的特殊构造，才想出这样的办法。
三、从事妇产科的医生
随着宋代文化的发展，宋统治者也十分重视医学，因而宋代医学发展迅速，历代的医学著作陆续得到整理与继承，医学分科也更为细化，宋代有许多通读医书的男性医生加入妇产科的行列，他们积极从事临床救治，并写出专门的医书或专辟篇章进行总结，对宋代妇产医学的发展作出贡献。
唐代的医学大致分为四科：为药学、针灸、按摩和巫术。宋代以后，医学的分科更日益细化，大致分为九科。《医经正本书·本朝医政二》记载：元丰中书备对太医局分为九科，学生有三百人，即大方脉一百二十人，风科八十人，小方脉二十人，眼科二十人，疮肿兼折伤二十人，产科十人，口齿兼咽喉科十人，针兼灸科十人，金镞兼书禁科十人。笔者更着眼于产科的设立，尽管只设区区十人，但产科的独立，既说明社会的需要，也说明医学界的进步。
尤其在上层，坐婆的作用还是被限制，被明确与医生相区分。《文忠集》在描述皇宫招人进宫进行产前检查时说：“晚传内出宫女三人送内侍省勘，并召医官产科十余人，坐婆三人入矣。”可见，坐婆虽亦参与孕妇的检查，但需与医官产科的医者共同协作，比起民间的乳医坐婆，她们在处理生育时也许会受到一些约束。
在古代，由于父家长制的强大控制力，也由于女性未受教育等的自身局限性，女性能从事的职业并不多，仅限于一些特殊的职业如歌妓舞姬，或仅有一些下层的女性能凭劳力养家，如织工小贩等，而皇室贵族女性即使受过很好的教育，也只能困于闺中，写作诗词也不过作为消闲之举，并不能以此谋生。宋代的职业妇女十分罕见，记载也十分稀少，仅从宋代的笔记小说才可略见一二。如前述的坐婆、乳医，应该算是宋代的职业女性，能靠自己的医术养家，其实，当时还有真正的女医生。如“秀洲外科张生，本郡中虞候。其妻遇神人，自称皮场大王，授以《痈疽异方》一册，且诲以手法大概，遂用医著名，俗呼为张小娘子。又转以教厥夫。”又如“建炎元年，孟太后疾召医，时义以母冯氏应召，依牡丹方治之，脱然愈，封安国夫人。赐田、赐葬、赐药碾如铁舟然。又赐第海昌，赐国姓，至今称赵郭里。”两位女医生可谓当时罕见的职业妇女，二者皆夫妻从医，有关前者的传说有些荒诞，但能治病救人应是可信的，后者因治愈尊贵的患者便使自身地位上升。
值得注意的是，宋代有许多通读医书的男性医生加入妇产科的行列，他们积极从事临床救治，并写出专门的医书或专辟篇章进行总结，较为著名的有杨子建、郭稽中、朱瑞章、陈自明等人，他们专研医学，对妇产科的发展起到不可磨灭的作用。正因为这些男医生的介入，使各种形式的妇产科医书开始盛行，妇产科由口耳相传式的经验医学转为较正规的医学。
明代王肯堂《证治准绳》载有宋杨子建的《十产论》，杨子建列举出妇女生产时可能遇见的多种情况，并给出详细的说明和治疗方案。所谓“十产”，实际是十一种生产状况，即：正产、伤产、催产、冻产、热产、横产、倒产、偏产、碍产、坐产、盘肠产等。其中只有正产才是正常的，而一旦面临其他十种情况，母子皆危，而每一种情况又有多种变化。譬如伤产：“伤产者盖一人之生阴注阳定，各有时日，不可改移，今有未产一月已前忽然脐腹疼痛，有如欲产，仍却无事，是名试月非正产也。但一切产，母未有正产之候，即不可令人抱腰，产母亦不可妄乱用力。盖欲产之妇脐腹疼痛，儿身未顺，收生之妇却教产母虚乱用力，儿身才方转动，却被产母用力一逼，使儿错路，忽横忽倒，不能正生，皆缘产母用力未当之所致也。凡产母用力，须待儿子顺身，临逼门户，方始用力一送，令儿下生，此方是产母之用力当也。若未有正产之候，而用力伤早，并妄服药饵，令儿下生，譬如揠苗而助长，无益而有害矣。此名伤产。”杨医生告戒，临产之际切忌胡乱用力，否则有害无利。可见，生育时情况有多么复杂，也说明杨医生的临床经验有多么丰富。相对于巫医所谓难产便是怪异，或难产即孩子对母亲不满的说法，杨医生的总结是理性的，对那种非理性的迷信作出强有力的回击。
对宋代直至后代妇产科影响最大的，莫过于陈自明的《妇人大全良方》，这本书涉猎广泛，内容充实，分析详细，还载很多病例，对后世妇产科医学的发展直到重大作用。《妇人大全良方》，又名《妇人良方》，二十四卷。宋代诸书目如《宋史·艺文志》、《直斋书录解题》、《郡斋读书志》均未著录，宋是否有刻本不详。旧本有“嘉熙元年八月良日建康府明道书院医谕临川陈自明良父序”，可见，起码在1237年该书已基本写成。现存最早刊本为元代勤有书堂本，题《新编妇人大全良方》，现藏于国家图书馆。此书传至明代，深得明人重视。明正德时名医薛己对此书作精校与整理。国内图书馆尚存该书的明代刻本，如藏于辽宁中医学院图书馆的明代建邑书林余彰德刻本，藏于中国科学院图书馆的明金陵书林唐富春刻本；藏于辽宁省图书馆的明陈长卿刻本；这些版本均为薛己校注本。薛氏校注本又称《薛氏医案》，其中所引《妇人大全良方》即达二十三卷，在原著的基础上薛增加了候胎门、疮疡门及人体穴位图。因而《四库全书总目提要》评为：“明薛己《医案》曾以己意删订，附入治验，自为一书。”[15](P2619)王重民《中国善本书目提要》记载有“国会”一说，“《中国善本书提要》，王重民著。……拟由美再轮回国，到美国后，受美国国会图书馆的委托，约他鉴定国会图书馆所藏的中国善本书籍，因而留在美国。在鉴定的过程中，每书写一篇提要。”[16](后记)可见美国国会图书馆亦存有此书明刻本。清初的《千顷堂书目》有关于此书的记载，清中期被收入《四库全书》。近年有多种标点本问世，如2007年中国中医药出版社本、2006年人民卫生出版社本、2011年中国医药科技出版社本等，可见这本名著也受到当代医学界的重视。
陈自明（1190-1270）1，宋临川人（今江西省抚州市），字良甫，精于医。官建府医学教授。有《大全良方》、《外科精要》等书。[陈自明自幼生活在医学世家，本书原序曰：“仆三世学医，家藏医书若干卷。既又便行东南，所至必尽索方书以观。暇时闭关净室，翻阅涵泳，究极未合，采摭诸家之善，附以家传经验方，萃而成编。”可见陈自明自小就熟读众家医书，并且结合自家医学完成这本巨作。
全书分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后八门，门下又有小类，共二百六十余论，针对女性生育及产后产生的各种疾病，皆一一论述其症状及风险，并配有相关治疗方法与方剂。该书内容丰富，关于产科方面尤为详尽，这种有论有方的妇科著作可谓其独创，条目虽多，但分类清晰，八门是按妇女生产的时间顺序排列的，一改以往专著的繁杂无章。正如作者原序所说：“彼其所谓《专治》者、《产宝》者，非不可用也。纲领散漫而无统，节目谆略而未备。”此书千头万绪，而从现代医学角度来看，又可分为妇科与产科两大类。以往的医书从未将调经列为专节，陈自明首列“调经门”是其创造，他说：“凡医妇人，先须调经，故以为初。”并将室女与已婚妇女进行区分，针对不同的疾病不同的人群，采取不同的治疗方法，并配以相应的药方，时而还加入案例。“众疾门”中还引用了许多医者的观点及言论，包括现已失传医书中的佚文，更对中医古籍的整理和辑佚提供了医学史料。由于这些案例的记载，及所附胎教、转男为女等内容，使这部医药学专著带有一定的史料价值，使后人观察到当时的社会。
同时代还有《神医普救方》、《产育宝庆方》、《三因极一病证方论》等有关妇产科的著作出现，对于妇产医学的发展起着不可磨灭的作用。
除青史留名的名医之外，还有一些高明医者也在笔记中留下事迹，《夷坚志》载：“朱新仲祖居桐城时，亲识间一妇人妊娠将产，七日而子不下，药饵符水，无所不用，待死而已。名医李几道偶在朱公舍，朱邀视之。李曰：‘此百药无可施，未有针法，然吾艺未至此，不敢措手也。’遂还。而几道之师庞安常适过门，遂同谒朱。朱告之故，曰：‘其家不敢屈先生，然人命至重，能不惜一行救之否？’安常许诺，相与同往。才见孕妇，即连呼曰：‘不死。’令家人以汤温其腰腹间，安常以手上下拊摩之，孕者觉肠胃微痛，呻吟间生男子，母子皆无恙。其家惊喜拜谢，敬之如神，而不知其所以然。安常曰：‘儿已出胞，而一手误执母肠胃，不复能脱，故虽投药而无益。适吾隔腹扪儿手所在，针其虎口，儿既痛，即缩手，所以遽生，无他术也。’令取儿视之，右手虎口针痕存焉。其妙至此。”这样的记载肯定有些神化夸大，但庞医生应该是十分高明的，可见，宋代的医者在妇产科方面的医术已至炉火纯青的地步。
当然，笔记中关于神医的记载，往往免不了怪异的色彩。南宋“绍熙间，有医邢氏精艺绝异，时韩平原知閤门事将出，使俾之诊脉，曰：‘和平无可言，所可忧者夫人耳。知閤回轺日，恐未必可相见也。’韩妻本无疾，怪其妄诞不伦，然私忧之。洎出疆甫数月，而其妻果殂。又朱丞相胜非子妇，偶小疾命视之。邢曰：‘小疾耳，不药亦愈。然自是不宜孕，孕必死其家。’以为狂言。后一岁，朱妇得男，其家方有抱孙之喜，未弥月，而妇疾作急，遣召之，坚不肯来。曰：‘去岁已尝言之，势无可疗之理。’越宿而妇果殂。余谓古今名医多矣，未有察夫脉而知妻死，未孕而知産亡者。呜呼，神矣哉！”邢医生未必真能测算未来，只不过诊断正确，便被描绘成近妖的方士。
综上所述，宋代妇产科医学已有长足的进步，其重要表现便是从事这一领域的医者人群得以扩大，许多男性医生进入妇产科的领域，分科更为细化，随着妇产科医学被列入太医局，原来专属于女性医生的独有技术逐渐被男性所占据。这说明妇产科医学正在从经验医学向成熟医学发展，并成为不断向前发展与进步的祖国医学的一部分。如上所述，男医生从事妇产科医学救治，已不限于按脉开药，或如庞安常医生那样上下拊摩女患者的腹部，或必须直接观察宫口的开合，不仅亲见而且接触女人的身体，似乎并未引起理学家“男女授受不亲”的嘲讽与排挤。正如美国学者费侠莉所言：“治疗生育问题的流行方法突然大量地出现在现存的宋代以前的医书中，其中专为妇女使用的“别方”，最终教给了男性。”而更确切地说，在宋代产科列入医学分科之后，才使得妇产科医学由女性独占逐渐过渡成为男性主导的领域。