苏小壮1，张超1， 何显庆1，常立高2，刘正东2
1.广西南宁博锐医院泌尿外科，广西南宁530022；2.四川结石病医院泌尿外科，四川成都 610036
[摘要] 目的 分析探讨开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石的临床疗效。 方法 整群选择2011年5月—2014年12月期间于该院行外科手术治疗的复杂性肾结石患者180例,采用随机数字表法分为观察组92例、对照组88例,观察组行微创经皮肾镜取石术，对照组行传统开放手术,对比两组患者手术的一般情况及术后尿路感染的发生率。 结果 观察组术中出血量、手术时间、下床活动时、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后复发率与尿路感染发生率均小于对照组（1.09% vs 9.09%、7.61% vs 19.32%），差异有统计学意义（P<0.05)。 结论 与开放性手术相比较，经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石具有创伤小、感染轻、出血少、恢复快等特点，值得临床推广应用。
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关键词 ] 经皮肾镜手术;开腹取石手术;复杂性肾结石
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０045-03
[作者简介] 苏小壮(1967.9-)，男,广西桂林人，本科，主治医师，主要从事临床泌尿外科临床应用工作。
肾结石是发生在泌尿系统的一种常见疾病，根据结石的部位、数量、体积等可分为简单性肾结石和复杂性肾结石[1]。复杂性肾结石因体积大、结石分布广泛等因素，传统开放性手术因手术创伤大、出血多、术中难以一次性取尽结石、术后恢复慢、伤口疼痛等，需要多次手术，给患者带来了巨大的身心痛苦。为分析探讨开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石的临床疗效，该院对2011年5月—2014年12月期间的180例复杂性肾结石患者进行了对比治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择于该院行外科手术治疗的复杂性肾结石患者180例，其中男性115例，女性65例；年龄23~52 岁，平均年龄（38.5±9.6）岁。所有患者证实体内结石广泛分布于肾盂、肾盏及肾实质内，且形状不规则，体积超过25 mm，符合中华医学会泌尿外科学分会在2014年编撰的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》。按照随机数表法分为观察组92例、对照组88例。
观察组：男60例，女32例；平均年龄（37.7±9.9）岁；鹿角形肾结石、多发性肾结石、重复肾盂结石、肾盏憩室结石的患者例数分别为32、26、20、14例；对照组：男55例，女33例；平均年龄（39.1±9.2）岁；鹿角形肾结石、多发性肾结石、重复肾盂结石、肾盏憩室结石的患者例数分别为27、25、15、21例。两组患者在性别、年龄、结石类型及体积大小等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 实验方法
观察组：硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，并对会阴部消毒、铺单，膀胱镜下定为于患侧输尿管结石所在的尿路管后，插入F6 输尿管导管直至肾盂，并留置气囊导尿管；之后患者体位转为俯卧位，并适当垫高腹部，制造人工肾积水并在超声视野引导下，注入少量0.9%氯化钠于结石所在部位。进行目标肾盏穿刺，将穿刺针出入肾盂，之后拔除针芯确认进入肾集合系统后，导入斑马导丝，并用筋膜扩张器逐级扩张至F16或F18。建立建立经皮肾镜取石通道。然后在输尿管镜的精确定位下，采用钬激光碎石机进行碎石或者取石。碎石操作从解释边缘开始，根据结石大小选择不同的取石的方法，结石小的采用高压水流冲出体外，体积大的则用手术钳取出[2]。一般来说，碎石时从边缘开始击碎，较小的结石可充分利用连接脉冲液压灌注泵的高压水流将碎石冲出体外，较大的结石可用取石钳取出。术中可进入大部分集合系统检查及碎石，避免结石残留，手术后常规置入F6 双J 管、肾造瘘管及导尿管。
对照组：麻醉方法与观察组相同，体位则为健侧卧位，在11 肋或12 肋间作斜切口，并切开肾筋膜，在结石所在部位切开肾盂并取出结石。对于结石位置较深、体积较大的结石则向肾窦内延长切口，并用脑膜剥离子取出结石。
两组患者手术观察中均密切监视患者呼吸、脉搏、心率等基本生命体征，术后均常规置入F6 双J 管、肾造瘘管及导尿管，并观察比较术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间及术后结石清除率、复发率及尿路感染发生率。
1.3 疗效评定标准
结石完全清除：术中探查无结石存在，术后无结石症状出现，影像学显示无结石征象出现；尿路感染：术后患者出现尿频、尿痛、血尿等症状，尿液微生物培养查见细菌；复发：术后确认取石干净，但患者一段时间后又出现结石症状[3]。
1.4 统计方法
数据采用spss 17.0 统计软件包进行统计分析，计量资料以标准差±平均数（x±s）表示，进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术中及术后各指标情况比较
观察组的术中出血量、手术时间、下床活动时、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 两组患者术后结石完全清除率、术后复发率与尿路感染发生率比较
观察组术后复发率与尿路感染发生率均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
肾结石是尿路结石的一种表现形式，临床上患者表现为肾区叩痛疼痛、血尿等。影响肾结石复杂性的因素主要有以下几个方面：①结石的体积大小、结石的形状是否规则以及结石在肾脏的发病位置；②结石对肾脏功能的影响程度；③是否合并泌尿系统感染、梗阻等[4]。复杂性肾结石是指在各种因素的作用下，导致结石在肾盂内的直径超过25 mm，包括输尿管上端梗阻的肾结石、多发性结石、鹿角形结石、肾盂内结石铸型以及临床上解剖变异导致难以取尽的结石等。目前，临床上对肾结石复杂性的治疗方，逐步从传统的开腹放性手术转变为经皮肾镜手术，并取得了一定的临床效果[4]。
经皮肾镜手术是一种微创手术，在各种碎石工具和肾镜的作用下，击碎结石并取出。经皮肾镜技术的运用首例是在北京大学第一附属医院开展的，此后经过30多年的发展，已经广泛应用于肾结石的治疗中[5]。传统的手术常常需作20~25 cm大小的切口，患者术中出血多、疼痛感强烈、术后恢复时间长等。并且，腰腹部的手术疤痕严重影响了患者的美观。目前临床上常用的经皮肾镜手术的手术切口常＜1 cm，并且不损伤腰腹部肌肉，患者出血少、疼痛感轻，术后恢复快，并且不影响患者术后的身体美观和劳动力[6]。该次研究中，观察组的平均手术时间为（51±12）min，术中出血量为（67±9）mL，住院时间（12±4）d，与其他研究结果具有较高的一致性[7-8]，说明经皮肾手术在一般手术情况方面较传统手术具有较高的优势。
综上所述，经皮肾镜手术在术中出血量、手术时间、下床活动时、住院时间、术后复发率与尿路感染发生率较传统手术有着明显的优势，说明经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石具有创伤小、感染轻、出血少、恢复快等特点，值得临床推广应用。
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参考文献]
[1] 孙玉朝,王忠臣.经皮肾镜术与开放性手术治疗复杂性肾结石的疗效比较[J].河北医药, 2014，36（19）：2915-2917.
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[3] 杨可为.116例肾结石患者手术治疗效果与临床观察[J].中国现代医学杂志, 2014, 24(1）:80-82.
[4] 沈鹰.开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].河南外科学杂志,2013,19(3):101-102.
[5] 王建平,王海坤,吴烈中,等.经皮肾镜治疗在复杂性肾结石中的疗效及对应激状态的影响[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(1):33-35.
[6] 刘斐.开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].白求恩军医学院学报, 2012, 10(3）:188-189.
[7] 奚晓龙,丙建勇,曹福华.经皮肾镜与开放性手术在复杂性肾结石治疗效果的对比研究[J].中国医药指南,2013,11（1）:191-192.
[8] 郑彬，詹河涓，陈岳．微创经皮肾镜取石术与开放手术治疗鹿角形肾结石的比较[J]．中国内镜杂志，2011，17(10)：1060-1063，1067．
（收稿日期：2015-05-12）