江天蔚 王 澍
大连市第二人民医院骨科，辽宁大连 116011
[摘要] 目的 探讨人工股骨头置换与全髋关节置换治疗股骨颈骨折的疗效。方法 研究对象为2011年5月—2012月5月该院收治的36例股骨颈骨折患者，随机分为治疗组及对照组，每组18例。对照组采用人工股骨头置换治疗，治疗组采用全髋关节置换治疗，比较分析其临床疗效。结果 治疗组优良率为88.9%，显著高于对照组的55.6%（χ2=14.106，P<0.05）；治疗组手术时间及术中输血量分别为（116.52±25.06）min及（148.12±33.07）mL，均显著多于对照组的（71.98±13.81）min及（95.66±19.83）mL（t=18.552、22.067，P<0.05）。 结论 人工股骨头置换术虽然手术时间短、输血量少，但全髋关节置换治疗股骨颈骨折优良率远高于人工股骨头置换术。
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关键词 人工股骨头置换；全髋关节置换；股骨颈骨折
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０085-03
[作者简介] 江天蔚（1970.12-），男，辽宁大连人，本科，副主任医师，研究方向：脊柱外科。
股骨头血液供应部分或全部由股骨颈远侧承担，当发生股骨颈骨折时，将影响股骨头的动脉血液循环或由于股骨颈骨折明显移位、损伤血管，使侧枝循环受到一定阻碍供血出现问题，容易导致股骨头缺血性坏死[1-3]。通常，股骨头缺血性坏死的程度与股骨颈骨折处理时间的延迟与否及延迟程度密切相关，延迟程度越大缺血坏死的几率就越大，而且也与骨折原始移位情况密切相关，即原始移位越严重缺血坏死几率越大；此外，不恰当的移位手法也会造成缺血坏死。因此，对股骨颈骨折患者来说，及时、有效的治疗方法对预防股骨头缺血性坏死显得格外重要，为了探讨股骨颈骨折的有效手术方案，该研究针对2011年5月—2012月5月该院收治的36例股骨颈骨折患者，随机分为治疗组及对照组，对照组采用人工股骨头置换治疗，治疗组采用全髋关节置换治疗，比较分析其临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为该院收治的36例股骨颈骨折患者，均符合以下诊断标准：①临床表现：髋部疼痛，活动髋关节时明显加重。髋关节主、被动活动受限，患肢外旋、短缩，髋关节屈曲、内收。髋部前方压痛，大粗隆上移，叩痛阳性，下肢轴向叩击痛阳性。②X线表现：股骨颈部分或全部连续性中断，移位的股骨颈骨折常发生股骨头后倾。当X线片未发现明显骨折面而患者症状、体征均阳性时，当嘱患者卧床2周，2~3周后再次摄片以明确诊断。将所有患者随机分为治疗组及对照组，每组18例。对照组包括男7例、女11例，平均年龄为（58.4±11.5）岁，包括骨质疏松2例、糖尿病5例、呼吸系统疾病5例、心血管系统疾病6例；治疗组包括男8例、女10例，平均年龄为（57.2±10.9）岁，包括骨质疏松2例、糖尿病4例、呼吸系统疾病6例、心血管系统疾病5例。
1.2手术方法
1.2.1人工股骨头置换术侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，显露关节囊后，将关节囊“t”型或“i”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，旋转患肢，屈曲内旋患肢，用股骨头取出器（北京思雅龙凌科贸有限公司）钻入头部，拉离髋臼，切除多余的股骨颈，切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小。最后插入股骨头柄（JY/Y、北京蒙太因医疗器械有限公司）检查，切除多余的骨质，将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，再安放假体，置入负压吸引管，分层缝合伤口。固定引流管（MA-YGT-A、江苏迈邦生物科技），管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器（KB528-2、日照华祥空气净化工程有限公司）。
1.2.2全髋关节置换术外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高，前外侧切口，将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔（如上），用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，用带尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面，用与人工髋臼大小适合的髋臼锉（3100351、广州市天鹰精密工具有限公司）加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，注意不要穿透，然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径1cm深的骨孔填入骨水泥（71271320、施乐辉医用产品国际贸易（上海)有限公司）后，用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填，待助手混合骨水泥到不粘手套时，充填骨水泥、加粘固剂，刮除周围溢出的粘固剂，维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。冲洗干净后，用加压器挤压人工髋臼。用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5min后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。
1.3疗效标准
出院时，根据关节活动度、关节功能、疼痛程度进行Harris评分，评分标准如表1-表3，优：90~100分，良：80~70分，差：低于70分。100分为总分，优良率=优率+良率。
1.4统计方法
采用spss19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组Harris评分结果
两组Harris评分结果，治疗组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
在临床上，人工关节置换术被广泛应用于股骨颈骨折的治疗[4-5]。尤其针对晚期股骨头患者可作为首选方案。此法近年来逐渐被全髋关节置换术所取代，它的疗效及缓解疼痛、术后功能令人满意[6-7]等优势已在众多研究中得到验证，并得到了广泛的开展，近年来也广泛应用于股骨颈骨折的治疗。该院在人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折方面亦获得了不错的成效。该组数据显示，全髋关节置换组Harris评分优良率显著高于股骨头置换组（P<0.05），Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果，可见，全髋关节置换治疗股骨颈骨折疗效确切，该结果可以成为此类患者的外科治疗首选全髋关节置换术有力的事实依据。
但在实际操作中，不可回避的问题是，人工股骨头置换术与全髋关节置换术相比虽然优良率显著低于全髋关节置换术，但是创伤程度低、手术时间短，出血少，在该研究中，具体指标体现在人工全髋关节置换组手术时间及术中输血量均显著多于股骨头置换组（P<0.05），即在手术时间及输血两方面全髋关节置换术不如人工股骨头置换术，综合以上结果认为，人工股骨头置换与全髋关节置换治疗股骨颈骨折各有千秋，此结果符合文献报道，即黄云波[8]等人比较分析了人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效，发现两种术式各有优、缺点,全髋关节置换术近期临床效果优于人工股骨头置换术，但其手术时间、术中出血量及术中引流量均较人工股骨头置换术多。因此，在其临床应用中，提倡个体化原则，即如果为老年、活动力差、无法承受大型手术患者则无法承受全髋关节置换术，可选人工股骨头置换术，而青壮年、对关节功能及活动有高要求者则能耐受全髋关节置换术就应选择此术式作为首选方案。只有按照个体化原则，进行合理的针对性治疗，才能有效治疗疾病，缓解病情，降低病残率及死亡率。
综上，针对股骨颈骨折患者，全髋关节置换术不失为一种治疗的好方法，此研究对股骨颈骨折患者的临床诊治意义重大，也为骨外科发展做出了巨大的贡献。但该研究也有一定缺陷，即观察指标尚单一，仅为Harris评分及手术时间和术中出血量，而未对其它相关指标进行评价，样本量也尚少，也仅限于近期疗效而没提及预后，均需要进一步完善并深入研究。
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（收稿日期：2014-01-27）