杨自龙1张秀阳2
1.朝阳市中心医院骨科，辽宁朝阳 122000；2.朝阳市卫生学校，辽宁朝阳 122000
[摘要] 目的 对人工膝关节置换术改善骨关节炎患者膝外翻患者临床症状效果探讨。方法 临床选取在该院2013年1月—2014年1月实施治疗的骨关节炎膝外翻畸形患者68例，分两组，其中一组实施粗隆间外展截骨术治疗，为对照组；另外一组实施人工膝关节置换术治疗，为观察组。对其临床资料进行回顾性分析。结果 两组患者治疗后，观察组患者的FTA角（4.5±2.14）°要比对照组的(27.0±3.57)°明显偏小，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的KSS评分（88.7±2.38）分要比对照组的（28.9±5.95）分明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；该研究中观察组患者临床不良反应发生率为14.71%，低于对照组的20.59%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 人工膝关节置换术在骨关节炎膝外翻畸形患者中的应用，能够对患者的临床症状进行有效的改善，同时有助于减少患者治疗不良反应的发生，值得在临床中进行推广使用。
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关键词 ] 人工膝关节置换术；骨关节炎膝外翻畸形；临床症状；改善效果
[中图分类号] R682 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０062-03
[作者简介] 杨自龙（1979.5-），男，辽宁朝阳人，本科，主治医师，研究方向：骨关节病及创伤性骨折的治疗。
人工膝关节置换术目前已经是骨关节炎膝外翻畸形患者临床治疗中的主要方法，手术成功的重点也就是在与正确截骨和软组织平衡技术。这一技术在临床中的应用非常广泛，技术发展也足够成熟。但是在采用人工膝关节置换术治疗骨关节炎膝外翻畸形患者中，其手术依旧具有较大难度，特别是在对软组织平衡方面，其具有较多争议，因此加大人工膝关节置换术治疗骨关节炎膝外翻畸形患者手术研究，也已经成为临床骨科一个重要研究项目。为对人工膝关节置换术改善骨关节炎患者膝外翻患者临床症状效果探讨， 该研究对2013年1月—2014年1月该院收治的68例（68个膝关节）骨关节炎膝外翻畸形患者的临床资料进行了统计分析，探讨了人工膝关节置换术在改善骨关节炎膝外翻畸形患者关节活动度及膝外翻中的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的68例（68个膝关节）骨关节炎膝外翻畸形患者，所有患者均表现为膝关节疼痛，膝关节外侧关节间隙等是疼痛的主要部位；X线片表现均有一定程度的股胫关节外侧间隙狭窄；股胫角外翻均在10°以上。其中男性患者31例，女性患者37例，年龄在56~80岁之间，平均年龄为（66.3±10.4）岁；股胫角在14°~36°之间，平均股胫角为（23.6±1.2）°，其中49例患者在20°及以上，19例患者在20°以下。将患者按照入院救赎分成两组，每组34例，分别为对照组和观察组，其中对照组患者男性患者16例，女性患者18例，年龄在56~78岁之间，平均年龄为（65.4±11.3）岁；股胫角在14°~36°之间，平均股胫角为（24.1±1.1）°，其中24例患者在20°及以上，10例患者在20°以下；观察组患者男性患者15例，女性患者19例，年龄在57~80岁之间，平均年龄为（66.8±10.8）岁；股胫角在14°~36°之间，平均股胫角为（23.1±1.0）°，其中25例患者在20°及以上，9例患者在20°以下。两组患者一般资料差异无统计学意义。
1.2 手术方法
对照组患者实施粗隆间外展截骨术，患者取侧卧位，从股骨大转子前上方经股骨大转子向下纵形切口长约8~10 cm，逐层切开达股骨，剥离股骨转子下骨膜。紧贴大转子下缘钻孔作截骨标记，使顶角约为45°，行倒V形截骨。大转子前方适当分离，以能摸清股骨头位置，然后从股骨头大转子处打入预制的鹅头钉。远折端充分外展，3枚螺钉固定。逐层缝合刀口。观察组患者实施人工膝关节置换术，运用High-Flex 全膝关节假体（美国Zimmer公司）作为本研究患者的假体。从髌旁内侧关节囊入路，运用常规方法定位膝关节并截骨，如果患者有屈膝挛缩，则依据实际情况将1~2 mm的截骨量适当添加到股骨远端或胫骨近端。（1）股骨髁截骨:①如果患者的外翻畸形的外翻角度在20°以下，则在进行股骨远端截骨时将外翻角度调整为5°，大多数外侧髁在膝关节外翻畸形的作用下均具有不良的发育。如果股骨外髁显著缺损，在应该在进行股骨远端截骨时将外翻角度在原有基础上增加2°，即7°；②依据髌骨脱位的程度对股骨前后髁进行截骨，为了对髌骨轨迹进行有效的改善，可以将假体的外旋角度适当增大；③增大股骨假体的外旋角度2°，即从3°~5°，为了对屈曲位的外翻畸形进行有效的改善，可以将外侧后髁的截骨量减小到一定限度。（2）胫骨平台截骨:胫骨平台的外侧在膝关节外翻畸形的作用下会具有严重的磨损，因此在测量和截骨的过程中应该将最低点设定在外侧。如果患者的胫骨平台外侧具有严重的缺损，则在截骨时可以将基点设定在内侧；如果患者的外侧缺损在5 mm以下，则填充物可以是骨水泥；如果患者的外侧缺损在5 mm以上，则可以进行自体骨移植。（3）软组织松解:①在对所有患者进行常规暴露和截骨后，首先将股骨远端及胫骨近端的外侧骨赘清除掉，然后依据屈膝畸形程度对后关节囊进行相应的松解；②对膝外侧间隙进行认真细致的检查，如果伸直位紧张，则对膝后外侧髂胫束及关节囊进行进一步的选择性松解；如果屈曲位紧张，则对外侧腘肌腱及副韧带进行选择性松解；③髌骨多处在膝关节外翻畸形的作用下会呈现脱位或伴脱位状态，术后膝关节功能的恢复受到其松解情况的直接而深刻的影响。通常情况下首先进行赘骨切除术，然后再半弧形松解髌骨外缘软组织，将髌骨周缘赘骨咬除掉。
1.3 术后处理及康复指导
术后1~2 d将引流管拔出，让患者服用3~5 d的抗生素，以对感染进行有效的预防。同时对患者使用低分子肝素钙，以对下肢深静脉栓塞进行有效的预防；使用镇痛药，以为患者的功能锻炼提供良好的前提条件。术后6 h开始让患者进行直腿抬高等锻炼，并对踝关节进行主动或被动的活动。术后3 d让患者在CPM机的帮助下进行膝关节被动屈曲功能锻炼，术后7 d让患者在步行器的帮助下进行行走联系。出院后术后1、3、6个月督促患者定期来院复查，每年1次。
1.4 观察指标
对所有患者进行4~28个月的随访，摄X线片对膝外翻角（FTA角）进行测定，同时对患者的膝关节活动度进行认真的检查，并运用KSS评分和功能评分对其进行评分，分值越高表示患者的关节活动度越好。
1.5 统计方法
运用统计学软件包spss21.0对上述数据进行分析，用（x±s）表示计量资料，用配对t检验治疗前后比较计量资料，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗后患者的FTA角、KSS评分和功能评分比较
两组患者治疗后，观察组患者的FTA角要比对照组明显偏小，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的KSS评分要比对照组明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 患者关节置换后不良反应发生情况
该次研究中观察组患者临床不良反应发生率为14.71%，低于对照组的20.59%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 人工膝关节置换术在治疗骨关节炎膝外翻畸形时应注意的问题及方法
在对膝外翻畸形进行处理的过程中运用全膝关节置换术需要给予以下两个问题以充分的重视：①胫骨平台外侧缺损及股骨髁缺乏良好的发育；②膝外侧结构挛缩极为复杂，包括膝外侧副韧带、后外侧关节囊等。目前，临床相关医学学者在骨性问题的处理方面达成了一致的共识。主要方法为：进行股骨远端截骨的过程中将磨具的股骨外翻角加大；进行股骨前髁截骨的过程中将外旋角度增大，依据是外翻的严重程度，通常情况下为3~6 d；进行胫骨平台截骨的过程中切割时将基准设定在外侧，如果患者的外侧缺损在5 mm以下则将填充物设置为骨水泥，如果患者的外侧缺损在5 mm以上则进行自体骨移植。
另外人工膝关节置换术后DVT发病率高，且由于DVT有不同类型，各类型症状体征也有所不同，大部分患者早期症状不明显，易延误治疗，因此，临床必须提高重视度，积极地采用先进的护理模式和方法，根据危险因素评估结果，综合合理地运用各种预防及护理方法，以减低DVT的发生率，提高患者生活质量。人工髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和护理措施，主要就是实施预防性护理，其措施包括术前评估，术前对患者的下肢深静脉血栓（LEDVT）相关因素进行评估，确定高危人群，重点予以预防；健康指导，术前对患者进行指导，特别是对高危人群，使患者了解一定的知识，便于其在术后对护理工作的配合；早期锻炼，及早对患者进行局部的按摩，促进其下肢静脉的回流，但如果患者有下肢静脉血栓、静脉炎病史及家族史者则不能进行按摩；用药护理，适当对患者使用药物护理，但要密切观察患者有无出血倾向，实时监测患者的凝血功能及血小板计数情况，一旦出现异常情况要及时报告并进行处理；饮食护理，指导患者食用低脂高蛋白和高维生素、易消化的食物，患有高血压等的患者还要指导低盐饮食；交接班，术后48 h之内，对DVT高危患者，一定要严格进行床头交接班，并详细的记录各种预防护理措施等，在药物预防和机械预防方面，利伐沙班用于人工膝关节置换术后抗DVT的效果较好。
3.2 人工膝关节置换术在改善骨关节炎膝外翻畸形患者关节活动度及膝外翻中的作用
目前临床还没有统一膝外侧软组织松解的顺序等。Krackow 等医学学者研究表明，屈曲外侧间隙的增加在对腘肌腱、腓肠肌外侧头等进行松解的作用下会比伸直外侧间隙的增加大，同时膝外侧副韧带及腘肌腱复合体应该成为松解的起点，然后对外侧关节囊进行松解，最后对髂胫束进行松解。而Miyasaka等医学学者则表明，髂胫束应该是松解的起点，然后对外侧关节囊进行松解，最后对膝外侧副韧带等进行松解。Whiteside通过临床实践表明，屈曲间隙外侧紧张能够在对膝外侧副韧带等进行松解的过程中得到有效的矫正，而伸直间隙外侧紧张则能够在对后外侧关节囊等进行松解的过程中得到有效的矫正。该研究结果表明，两组患者治疗后，观察组患者的FTA角要比对照组明显偏小，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的KSS评分要比对照组明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；该次研究中观察组患者临床不良反应发生率为14.71%，低于对照组的20.59%，差异有统计学意义（P＜0.05）。石新成等在研究中称人工膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎其优良率可达到100%，能够取得良好的临床治疗效果，和上述研究结果一致。关于在膝关节外翻畸形手术治疗中，应该应用哪一种类型的假体，目前众说纷纭，在长期临床研究过程中发现，想要对其后交叉韧带进行保留则需要具有较高张力，并且在手术过程中，也比较难以保持满意的内外软组织平衡，因此建议在手术过程中对后稳定型假体进行使用。但是关于其短期临床效果满意以及远期效果则需要进一步进行研究。
综上，人工膝关节置换术能够显著改善骨关节炎膝外翻畸形患者关节活动度及膝外翻，同时极大降低患者的术后不良反应发生率，临床效果良好，值得推广。
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（收稿日期：2014-04-20）