刘永刚
河南省南阳市中心医院耳鼻喉科一病区，河南南阳 473000
[摘要] 目的 分析讨论喉气管狭窄的手术治疗临床预后。 方法 选取于该院治疗的80例喉气管狭窄患者进行回顾性分析，并对患者的手术治疗做出了探讨。 结果 经治疗，80例患者中74例患者治愈，治疗总有效率为92.5%。患者在进行手术后，扩张子放置时间平均为14.6 d，拔管时间平均为82.3 d。 结论 对喉气管狭窄患者进行手术治疗时经采取不同手术方法，使患者获得确切疗效。进而达到重新建立喉气管支架，及清除创面的目的，具有重要临床价值。
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关键词 ] 喉气管狭窄；手术治疗；临床预后
[中图分类号] R76 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０101-02
对于喉气管狭窄这种疾病而言，在进行临床诊治时，其存在多种问题，其中，以拔管时间较长为主[1]。喉气管狭窄的治疗成功率较低，患者通常需要进行多次手术治疗，对其正常生活和工作，均造成了严重不良影响。为分析讨论喉气管狭窄的手术治疗临床预后，现分析2012年2月—2013年2月间该院收治的80例喉气管狭窄患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的80例喉气管狭窄患者中，有男39例，女41例，患者的年龄为9.7~74.5岁，平均年龄为29.2岁。经入院诊断询问，25患者自述为有过手术治疗史，大致手术有反复扩张术，声带外展术、喉气管成形术，T型管扩张术和喉模扩张术等。患者的病变原因中，42例为外伤，22例为医源性，4例为化学烧伤，3例为感染，9例为原因不明。外伤中包括5例车祸，7例刎颈，12例辘轳柄打伤，4例钢丝勒伤，12例踢伤和摔伤。医源性包括2例甲状腺手术，3例气管切开，7例气管插管，10例喉手术。患者的狭窄部位中，19例为声门上区声门区，31例为声门区，18例为声门区声门下区，7例为声门下区，5例为气管。从患者骨架损伤来看，14例为甲状软骨，6例为环状软骨，5例为气管，6例为甲状软骨环状软骨，5例环状软骨气管，4例甲状软骨环状软骨气管，40例骨架无损伤。
1.2 方法
治疗采用手术的方式来实施，手术方案主要考虑到两个方面，分别为患者病发部位、病患喉管狭窄程度。因此在治疗过程中，①对于4例声上区合并有下咽食管狭窄的患者治疗，应该先针对并发症进行治疗，将下咽食管狭窄有效整复之后，观察患者营养状况，营养得到显著改善时，再展开二次手术，二次手术主要整复患者的喉狭窄部位，如果是喉狭窄病变区域不够严重的患者，那么可以在喉镜的辅助下，采用激光整复治疗来进行恢复。②在所有患者中，10例声门上区患者有会厌根部撕脱的情况存在，或者是有喉体下垂的情况存在，均是因外伤导致，那么在手术治疗过程中主要进行瘢痕切除治疗，对患者喉体到会厌之间瘢痕进行有效切除；在切除过程中，若发现患者此种组织过于臃肿造成切除难度，那么应该选用V形切除的方法来达到有效切除的目的，在手术过程中并将患者的喉体进行上提，然后将其固定在舌骨区域。③在治疗过程中，对于声门区狭窄程度严重的患者治疗，那么则及时做好手术准备，有必要的前提下可以实施喉裂开术，粘膜下切除瘢痕。如喉内粘膜缺损过大，则采用胸骨舌骨肌筋膜瓣，及劲阔肌皮瓣，进行覆盖创面。如一侧杓状软骨固定，则对此杓状软骨，进行切除。而对于部分患者的喉腔来看，运用上述方法仍改善不了喉腔狭窄，那么可以考虑缝合治疗，将一侧胸骨舌骨肌，和同侧胸锁乳突肌缝合，同侧胸锁乳突肌具有张力，依靠张力作用可以将喉腔拉开，将喉腔拉开后，采取会厌下移法来有效扩大喉前壁；在该组80例患者中，对40例患者施于了会厌下移整复治疗，在这40例患者中，有23例患者并发有甲状软骨骨折，考虑到是骨折类并发症，在治疗过程中应酌情进行手术，将软骨内外部分瘢痕和接力肌有效切除之后，仍然要对患者的喉腔进行扩大，再给患者制作新喉支架，支架制作则考虑使用未切除的部分瘢痕，以及胸骨舌骨肌来制作支架，并可以利用后者肌筋膜来对患者的创面展开有效修复。④19例患者合并有软骨弓骨折现象，且为严重骨折，在手术治疗过程中，要对患者的环状软骨弓进行部分切除，并要将其周围瘢痕切除，在切除的这个区域位置，应将其上下粘膜创缘进行缝合；其次，对环状软骨板，及喉返神经，应注意保护，例如，患者的环状软骨骨架比较完整，那么可以考虑把此软骨裂开，选择正中处裂开，在粘膜的下方位置可以考虑切除掉周围瘢痕，用胸骨舌骨筋来对此处创面进行有效修整，然后将双侧胸骨舌骨肌缝合，从而来达到关闭环状软骨弓的目的。⑤在质量过程中详细观察患者气管狭窄情况，如果狭窄程度严重，或者有严重闭锁，加之范围局限因素，那么可以考虑使用楔形切除术治疗，从而达到对端吻合的治疗目的；其次，如果患者的狭窄段＞20 mm，使用楔形切除吻合术治疗后，很容易造成患者的气管发生成角畸形，这样的现象对拔管有很不利的影响，那么避免这种情况的措施为行环截狭窄段气管，后行吻合术；若采取其他方式，也可以将患者的颈部皮肤往内翻，翻入之后可以将此皮肤与气管切开边缘进行有效缝合，运用此种方法可塑造出气管侧壁或稍大的气管造瘘口，等到患者的局部瘢痕出现收缩，且收缩达到稳定状态后，那么在二期手术缝合时，可以将此造瘘口进行关闭。
1.3 评定标准
喉气管狭窄手术过程中，可顺利置入支架，经手术治疗之后，患者呼吸困难等症状消失为治愈。观察患者扩张子放置情况，拔管情况以及拔管时间和随访情况。
2 结果
53例患者经过1次手术治愈，其中，16例患者具有外院手术史。多次手术治愈为21例，在经过9次治疗的患者中，9次治疗大致为进行8次的披裂拨动治疗，1次的声带外展术治疗, 见表1。
从患者的拔管情况上看，该组80例患者中74例患者治愈，6例患者未进行拔管，总有效率为92.5%。患者的拔管时间为4 d~36个月，拔管时间平均为82.3 d,见表2。
从患者扩张子放置情况上看，放置海绵指套扩张子的有48例患者。患者的放置时间为5.9~28.6 d，扩张子放置时间平均为14.6 d；10例患者放置硅胶T型管，患者的放置时间分别为72 h、3周、240 d、11个月和1年。从患者的随访情况上看，经随访24个月~16.5年，1例患者在进行手术后5年，在感冒后，出现呼吸困难症状，于当地医院，再次进行气管切开，73例患者疗效巩固，占91.25%。6例患者在出院时，伴有轻度误咽，经锻炼后，均在30 d内症状消失。
3 讨论
手术治疗预后是检验治疗效果的关键，因此在喉气管狭窄的手术治疗中为了有效改善患者预后，应明确两方面：一是要有效防止瘢痕增生，同时也要防止肉芽增生，在手术过应该创面扩大有效通气管腔，特备是切除瘢痕的创面，以及粘膜皮瓣创面；二是应对喉支架完整性，进行恢复，然患者吸气负压得到有效降低，同时要避免气道塌陷出现，特备是喉气管外软组织要尤其注意，并对瘢痕切除要格外小心，防止这二者对气道造成压迫，从而引发塌陷；对于大部分患者而言，其颈前解剖标志[5]通常不清，因此，可以采用自环甲膜的方式，也可以在手术切口的过程中，让患者的气管切口保持向上，并严格保持正中裂开喉气管腔，从而可以有效观察到患者的病变部位；若喉气管狭窄患者的狭窄范围局限，在手术切除的过程中，对于瘢痕的切除，须彻底，彻底的标准可以为创面处达到正常组织的柔软程度即可；在瘢痕切除的实施过程中，需在粘膜下方位置施行。其次，部分患者合并有软骨骨折的情况存在，这种合并症会造成腔外瘢痕增多，甚至会引发喉腔重度闭锁，对患者的健康造成严重损害，因此在施行手术治疗时，可以考虑拉开喉气管侧壁，方向向外，这样可以让患者气道得到扩大。在喉气管狭窄的手术治疗中，有多种导致手术失败的重要因素，其中主要为喉气管腔左右径减小所致。左右径减小通常较易造成喉侧壁粘连，进而加重狭窄。而导致左右径减少的因素中，大部分原因为杓状软骨固定，甲状软骨板内外侧瘢痕的增生压迫，所导致患者在进行手术时，气管腔较难拉开。如处于此种情况下，应将成形喉侧壁的胸骨舌骨肌，及同侧胸锁乳突肌，进行缝合[10]。经胸锁乳突肌张力，使患者的喉侧壁，向外拉开。再以胸锁乳突肌骨膜瓣，或者会厌，对喉前壁进行修复。进而可使患者的管腔，获得明显扩大。
此外，对于狭窄闭锁范围很大的患者治疗，其难度较高，在瘢痕切除的过程中，往往不够彻底，而且大多的瘢痕形成了气道支架，且结构稳定，增添了手术难度，因此，在切除的过程中，应将闭锁最突出的瘢痕进行切除，瘢痕稳定支架可以将其利用，采取加宽加深喉气管支架，从而来扩大气道，让患者的预后得到改善。在该研究中，治疗总有效率为92.5%，扩张子放置时间平均为14.6 d，拔管时间平均为82.3 d，与相关文献报道中所提供的数据，即总有效率92.9%、扩张子放置时间平均为14.8 d，以及拔管时间平均为82.0 d均基本一致[9]。并且在随访中，73例患者均获得巩固疗效，由此可见，对喉气管狭窄患者进行手术治疗时，根据其不同病变范围，及病变部位，进行不同处理原则，及不同手术方法，可有效提高临床治疗效果。重新建立喉气管支架，及清除创面，对临床疗效的提高，可起到关键作用。
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（收稿日期：2014-03-20）