俞慧丽
浙江大学医学院附属第一医院重症医学科，浙江杭州 310000
[摘要] 目的 探讨ICU老年患者肺部真菌感染的临床抢先治疗方法及效果。方法 将2013年1月—2014年1月期间在该院接受治疗的肺部真菌感染的老年患者70例，随机分为观察组35例（给予伏立康唑进行抢先治疗）和对照组35例（采取特异性抗真菌治疗），对比两组患者的治疗效果。 结果 观察组治疗28 d时，病死率40.00% (14/35)，对照组为45.71%(16/35)，观察组略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 7 d和28 d时，观察组 APACHEⅡ分值下降程度均明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。28 d 时，观察组MODS 发生率为28.57% (10/35) ，对照组为48.57% (17/35)，对照组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 ICU老年患者接受肺部真菌抗感染抢先治疗，能够有效提高患者治疗效果，缩短治疗时间，具有实际临床推广应用价值。
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关键词 ICU老年患者；肺部感染；抢先治疗
[中图分类号] R519 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０073-02
临床上老年患者是一个特殊群体，尤其是常常由于自身免疫力下降，而极其容易引发真菌感染。而在ICU重症监护病房中，老年患者往往要长期接受各种抗生素、糖皮质激素类药物的治疗，并伴有侵袭性治疗措施，由此更是加剧了老年患者肺部真菌感染( PulmonaryFfungal Infection，PFI)的发病率，严重者甚至直接危及到老年患者的生命安全[1]。为探讨ICU老年患者肺部真菌感染的临床抢先治疗方法及效果，对2013年1月—2014年1月在该院接受治疗的肺部真菌感染的老年患者70例作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组资料共计70例，均为该院接受治疗的肺部真菌感染的老年患者，随机分为观察组35例（给予伏立康唑进行抢先治疗）和对照组35例（采取特异性抗真菌治疗）。其中观察组男性18例，女性17例，年龄66～83岁，平均年龄（72.8±6.3）岁；对照组男性19例，女性16例，年龄64～84岁，平均年龄（73.4±6.5）岁；两组患者都伴随相关基础疾病，主要包括: 慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、严重心血管疾病、恶性肿瘤、休克、严重外伤等。
1.2 诊断标准
该组研究所有患者的诊断，根据重症患者 PFI 诊断与治疗判定其为该病患者的原则，至少应符合一项危险因素，具备可能感染部位的一项主要的临床特征或是二项次要的临床特征，此外，需要提取到患者的呼吸道（气管、支气管、肺泡等）分泌物进行真菌的微生物培养，并经检测结果呈阳性。
1.3 治疗方法
观察组所有患者均接受由万特制药（海南）有限公司提供的、批号为国药准字H20051082的伏立康唑为主的抢先治疗，具体治疗方法：于确诊第1天肌注伏立康唑，剂量根据患者的体重控制在6 mg/kg，第2天之后将剂量下调至4 mg/kg。连续给药7~10 d后，给药方式改为口服，其他保持不变，直至临床诊断表明患者症状缓解并经CT检查病变消失。对于对照组患者，其治疗方法是根据每天对呼吸道分泌物进行的细菌培养和药敏试验，对致病菌进行特异性的抗真菌治疗。
1.4 观察指标
详细记录观察组和对照组患者的一般资料、基础疾病、治疗结果及转归等情况，记录对照组病原菌的检出时间，对比两组患者治疗7 d后和治疗28 d后的APACHEⅡ分值，同时计算患者在接受治疗28 d后的多器官功能障碍综合征( multiple organdysfunction syndrome，MODS) 发生率及病死率。
1.5 统计方法
采用spss 13.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料用n和百分率表示，用χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗28 d时病死率对比
观察组35例治疗28 d时，病死率40.00% (14/35)。对照组35例治疗28 d时，病死率45.71%(16/35)，观察组略低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=13.28，P＞0.05）。
2.2 两组APACHEⅡ分值对比
治疗后 7 d和28 d时，观察组 APACHEⅡ分值下降程度均明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.3 两组MODS 发生率对比
治疗28 d 后，观察组MODS 发生率为28.57% (10/35) ，对照组为48.57% (17/35)，对照组显著高于对照组（P＜0.05），见表2。
3 讨论
中老年群体因其自身抵抗力差、免疫力低下，较易遭受真菌感染，尤其是ICU患者，更是易发真菌感染的高危人群[2]。但是真菌感染由于致病菌多样，临床症状相对不典型，而极易被误诊、漏诊，并且病菌顽固，容易复发，给临床治疗带来极大困难，严重的甚至可导致ICU患者死亡[3]。赵粉莲在研究中提出，老年ICU患者在早期得到及时有效的诊断和治疗非常关键，尤其是在真菌感染的早期诊断上存在较大的难度，由于很多老年患者都是继发性感染症状，临床上无显著性的病症表现，不过通常在原发病感染的诊断中，患者则明显出现发热症状，白细胞数量显著增多，值得临床医师的高度重视[4]。曲晶晶等在文献中指出：该疾病的一些典型诊断症状包括：经过抗菌素治疗表现无效或疗效不明显并复发咳嗽、痰多、发烧、咳血、胸部闷痛等症状者；临床经X光片检查发现肺部出现小片斑状阴影、甚至可见空洞；有长期激素服用或接受广谱抗菌素治疗病史者，针对以上应综合既往病史、患者临床诊断、医学影像检查和实验室阳性实验等及早做出准确诊断、及时治疗[5]。另外，石晓峰等在研究中表明，由于ICU老年患者的T淋巴细胞增殖能力下降，也易导致PFI；糖皮质激素治疗也可抑制巨噬细胞、单核细胞等的吞噬功能，从而导致机体对致病菌抵抗力下降；特别是针对较多同时患有糖尿病的老年患者进行了讨论，高血糖能够强烈抑制巨噬细胞的吞噬能力，也客观上增加了各种并发症感染的风险[6]。
该组资料显示，观察组治疗28d时，病死率40.00% (14/35)，对照组为45.71%(16/35)，观察组略低于对照组，但差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后 7 d和28d时，观察组 APACHEⅡ分值下降程度均明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。28 d 时，观察组MODS 发生率为28.57% (10/35)，对照组为48.57% (17/35)，对照组显著高于对照组（P＜0.05）。文细毛等指出，真菌通常会寄生在人体皮肤和载膜中，属于一类正常菌群，患者通过持续大量服用广谱抗生素，能够造成体内的这部分菌群出现失调现象，进一步促进了真菌的繁殖。而使用激素和免疫制剂等相关药物之后，将会对人体炎性反应造成一定的抑制，降低了吞噬细胞的功能，使得人体内的抗体生成逐渐减少，从而导致机体免疫力出现下降问题[6]。该资料研究显示，ICU老年患者均接受了1周以上的广谱类抗菌药物的治疗，其不良反应是严重抑制了正常菌落的生长，从而更易引发真菌大量滋生，尤其是在ICU治疗时，往往伴有侵入性操作，加之老年患者本身自身免疫力低下，从而为真菌蔓延进入内部组织提供了便利条件，大大增加了PFI的发病率，这与文献报道[7]一致。
针对以上特殊情况，该研究通过实验证实，对ICU老年患者进行治疗时应尤其注意以下事项：①由于该疾病具有发病急、发病快的特点，极易引发危险，威胁患者的生存质量，因此对于部分高危患者应随时保持监测，密切观测患者是否出现症状加重或呼吸困难等情况，尤其配合肺部造影或在痰中检测到真菌菌丝时应提高警惕，必要时可及时给予抢先治疗；②注意合理使用光伏抗生素、糖皮质激素及免疫抑制类药物；③针对需要对患者进行侵入性的操作事项，应进行保守性的、综合性的评估，尽量减少机体损伤和体内置管；④尽量控制血糖在正常水平。
综上所述，在治疗ICU老年患者的过程中，一定要充分掌握患者真菌感染的确切类型，合理采用有效的治疗方法，从而提高该病的治愈率，保证患者的生命质量。一方面，应采取措施控制原发病，对伴随低蛋白血症的患者进行积极干预治疗，有效提高患者的免疫力；另一方面，还要合理的配合使用抗菌药物，以此来提高该疾病的治疗效果[8]。由此可见，ICU老年患者接受肺部真菌抗感染抢先治疗，能够有效提高患者治疗效果，缩短治疗时间，具有实际临床推广应用价值。
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参考文献
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[7] 文细毛,任南,徐秀华,等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（4）：241-244.
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（收稿日期：2014-09-01）