周慧 李厚德 廖小英
【摘要】目的探讨临床药学服务在肿瘤病人癌痛治疗中作用。方法在采用止痛药物治疗癌痛的肿瘤病人中开展临床药学服务，主要包括3个方面：①协助医生评估患者的疼痛等级并为病人制定个体化癌痛治疗方案，②对所运用的止痛药物进行监测，③为临床医生和患者药物信息咨询。结果临床药师可以可通过专业优势为肿瘤病人进行疼痛评估并提供个体化的用药方案。也可以通过规范化的止痛药物使用以减低止痛药物给患者带来的各种副作用。并通过多种渠道与患者及时沟通，提升患者对疼痛知识的掌握程度。结论在癌痛治疗中开展临床药学服务，可提高了癌痛的规范化治疗水平，降低了各种不良反应的发生率，从而提高肿瘤患者的生存质量。
【关键词】药学服务 临床药师 癌痛治疗 规范化
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.033
癌痛是由癌症本身或与癌症治疗有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。癌症病人中30%～50%伴有疼痛，由于疼痛对癌症患者的生活质量影响大，剧烈而持续的疼痛可使病人产生忧虑、焦急、抑郁、绝望等症状，甚至“痛不欲生”，但是遗憾的是，在临床上许多癌症患者的疼痛并未得到有效的控制。因此，癌症疼痛的治疗是WHO对癌症综合规划的四项重点之一。目前在临床上，医生由于自身专业知识的结构问题，缺乏对各种止痛药物间相互作用等问题的综合考虑，不可避免的出现对相关止痛药品应用不合理的情况。而让临床药师参与到对肿瘤患者的癌痛治疗中，可有效弥补这一不足，利用其自身专业知识的优势可协助临床医生提高止痛药物使用的有效性和安全性。为进一步规范肿瘤病人癌痛的治疗，提升肿瘤患者的生活质量，我院积极让临床药学服务参与到肿瘤患者的癌痛治疗中，现将结果报道如下。
1临床资料与临床药学实践
1.1临床资料
我院康宁科统计了2012年和2013年全年的癌痛病数分别为63例，男44例，女19例；81例，男51例，女30例。年龄最小12岁，最大86岁。见表1。
2003年采取了临床药学服务和临床药师结合治疗癌痛的方法，2012年我院癌痛病人55例，应用吗啡49例，使用率达89.1%；2013年42例应用吗啡，占癌痛的53.9%。
1.2临床药学实践
在我院康宁科住院患者的癌痛治疗中开展临床药学服务，主要内容为：
1.2.1与医护人员共同评估肿瘤患者的疼痛等级与医护人员共同评估患者的疼痛级别，一般于入院24h内完成对患者的癌痛评估，采用目前常用的主诉疼痛程度分级法（VRS法）、目测模拟法（VRS划线法）、数字分级法等3种方法对病人进行癌痛的量化评估。我院主要采用主诉疼痛程度分级法，具体方法如下：主诉疼痛程度分级法（VRS法），主诉疼痛程度分级法（VRS法）将疼痛分为四级：0级：无痛；1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
1.2.2与临床医师共同协商，制定个体化癌痛治疗方案根据入院时已经登记的癌痛评估指标，结合患者具体病情及以往用药史，有无药物过敏等情况，为病人选择止痛药物、药物剂型、剂量、给药周期，制定个体化癌痛治疗方案。并全程监测患者的用药［1］，如有出现不良反应及时处理和反应，保证用药安全、有效、及时、经济、合理。由于护士们主要负责医生医嘱的执行，其相关的药学知识亦不可或缺，因此提前对护士进行的药学知识宣教，有利于癌痛治疗方案有效执行；因为肿瘤病人的病情往往复杂多变，牵涉多学科的知识，针对疑难病例，我们会进行多学科会诊讨论，同时让临床药师参与其中，对用药进行指导，而不局限于止痛药的使用。对于初次住院的患者，我们建立病人用药档案以期为日后的治疗提供借鉴。对患者及家属进行相关止痛知识教育，主要包括用药注意事项，不良反应。同时耐心解答患者及其家属可能的提出的疑问。
1.2.3协助医护做好精麻药品管理鉴于精麻类药品的特殊性，管理好病区精麻药品至关重要，协助病区制定健全的精麻药品管理制度是临床药师的责职之一，对于精麻药品，做到“五专制度”，即做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记。
1.2.4进行临床药学在癌痛治疗中的效果评估于患者出院时进行问卷调查，调查内容包括：①疼痛知识掌握程度；②癌痛缓解程度：借鉴常用的主诉疼痛程度分级法（VRS法）、目测模拟法（VRS划线法）、数字分级法等3种方法对病人进行癌痛的量化评估。按四个档次给予评估癌痛的减轻程度，即完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无效（NP）：与治疗前比较无减轻。③对用药安全性的满意度；④临床药学服务满意度。对调查结果进行汇总统计，满分为100分，效果差≤60分，效果好≥80分，效果显著≥90分。
2典型病例
患男，63岁，左肺麟癌并骨、颅内等全身多发转移，于2013-6-16入院，入院时患者诉肩背部疼痛，经主诉疼痛程度分级法（VRS法）评估为中度疼痛（疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰）。入院后予NP方案(长春瑞宾+顺铂)一程，并同时于广东省武警医院行肺部及颅内放射治疗。入院当天，临床医生给予吗啡5 mg，Q8 h，入院第2天查房时，临床药师考虑患者为中度疼痛，暂不宜选用强阿片类药物，建议给予舒敏（盐酸曲马多胶囊）口服，50 mg，tid。第二天查房，患者诉背部疼痛得到控制，夜晚可安静入睡。曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，主要用作镇痛药，可缓解普通到严重的疼痛。2013年6月18日患者化疗第二天，开始出现呕吐、食欲下降等不良反应，予口服恩丹西酮片8mg，q12h，连用5天。后患者症状缓解。2013年6月24日临床药师跟随临床医师查房时，患者诉近两日夜晚时有痛醒，且醒后伴有咳嗽难以入睡，夜晚需临时加肌注曲马多针方可入睡。结合病情，考虑目前止痛药的剂量尚无法控制患者疼痛。与临床医生协商后，改予吗啡缓释片60 mg，bid，同时予中成药复方川贝琵琶露，第二天查房时患者诉疼痛有所缓解，维持原剂量，改予吗啡缓释片第三天后，患者疼痛得到控制，夜晚无痛醒。但出现便秘情况，结合患者身体情况，予口服乳果糖口服液，后便秘症状改善。2013年7月1日查房，患者诉多次放疗之后咽部疼痛及咳嗽，吞咽食物及唾液均十分疼痛，故不愿意服用吗啡缓释片。临床药师与患者进行沟通，指出其目前病情止痛治疗仍十分重要，无法口服情况下可选择芬太尼贴剂，一番宣教之后，患者同意继续接受镇痛治疗。临床医师予以患者芬太尼贴剂2.5 g，贴胸 Q 3 d，2天后查房，患者诉疼痛有所缓解，控制良好。考虑用药后患者疼痛得到控制，痛感减轻，故医嘱守前，续观。2013年7月7日查房，患者诉食管部疼痛明显，呈烧灼样，考虑为放射性食道炎，予奥美拉唑注射液静滴。2天后药师查房，患者诉用上述药物后，进食时食管、胃部的烧灼样疼痛有所减轻，药师建议加用铝镁加混悬液口服，2013年7月12日查房，患者诉食管症状明显改善，可耐受。2013年7月13日患者经姑息性化疗及各项对症处理后，病情较稳定，予以出院。
3结果
于患者出院时，共发放问卷调查表144张，回收130张，有效率%调查结果显示，患者对疼痛知识掌握率达％ (/)，对癌痛缓解程度％ (/)，对用药安全性效果满意度达％ (/) ， 对临床药学服务满意度达％ (/)。临床药学服务在肿瘤患者癌痛治疗中取得初见成效。
4讨论
“为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接地负责地监护”［2］，这是1993年美国临床药师协会给药学监护下了明确定义。随着医学模式的进展，越来越讲求多学科的在临床医疗活动中的协作，临床药学服务的地位将会变得越来越重要。药师将跳出了原有单纯调剂、供药、管药的圈子，直接走向临床面向病人，凭借其专业的药学知识向住院患者及医护人员等提供与药物使用相关的各类服务，并对临床各科住院患者患者进行安全、有效、经济、合理的药物治疗，从而改善患者预后和治疗后生活质量。在国外临床药学服务发展已有超过40年的历史，各项运作也较为成熟，临床药师与医生、护士等医疗人员能够构建起合理的医疗体系，形成合力，高效的利用医院的各项资源，发挥各自所长，为患者提供更优质的临床治疗。而肿瘤作为我国当前高发疾病，其综合治疗越来越受到医疗人员的重视，癌痛作为大多数晚期肿瘤病人都会出现的并发症，其治疗情况一直不尽如人意，止痛药物的使用亦因为临床医生自身专业知识结构的问题而不甚规范。而临床药学服务的介入则有助于打破目前这一僵局。有鉴于此，本研究就临床药学服务在癌痛治疗中的应用进行探讨，结果表明临床药学服务的介入对癌痛治疗起到一定的促进作用。临床药学服务参与到临床之中，意义有如下几点：①为临床医生和患者提供安全、合理的用药建议，从而提高了癌痛的临床治疗效果、保证了用药安全及提高了服药依从性；②使医、药之间更能形成合力，提高了临床医生对临床药师工作的认同感，进而能够为患者提供更优质的临床治疗。③即从卫生经济学的角度出发，更有针对性的用药,可以在保证安全和有效的前提下,降低药物费用,减轻患者和国家的负担,取得较好的卫生经济效果。我院经过结合临床药学服务，2013年应用强效止痛剂（吗啡）明显减少，由原来的89.1%应用吗啡，下降到53.85%，效果明显，说明临床药学服务在临床应用有着非常重要的作用。
最后，笔者在进行临床药学服务时有一些体会，下面一并提出，以求抛砖引玉：①临床药师要有扎实的药学知识基础。病人的生命安全掌握在医生和药师手中，稍有不慎，后果不堪设想。同时药物治疗过程其实就是专业知识输出的一个过程，故而扎实的药学基础是至关重要的。②临床药师要有良好的沟通能力，同时心理安慰对减轻疼痛也有一定作用。患者对医嘱的依从性，往往关乎到用药方案能否得到有效执行，并最终决定治疗的成功与否，故作为临床药师，良好的沟通能力是必不可少的，由此构建一个彼此信任、互惠的全新药医患关系，对药学服务的有效落实，从而保证患者安全、有效用药，最终提高药物的疗效，达到预期的用药结果大有裨益。③临床药师要重视监测与记录药物的不良反应。药物不良反应往往容易为临床医师所忽视，这时需要药师在临床查房中细心观察一弥补临床医师的缺陷。一旦发现药物不良反应，应马上介入治疗，给予临床医师调整用药和相应处理的建议，保证临床用药的安全性。在开展临床药学服务过程中，临床药师应当督促医护人员养成及时发现和报告药物不良反应的良好习惯，同时加强同患者本身的沟通，讲解有关药物不良反应的知识。④临床药师要树立药物经济学概念。癌痛治疗所用的精麻类药物价格普遍较高，而患者往往需要长期且较大剂量服用，如何达到一个最优的性价比具有重大的现实意义。止痛效果依然是用药考虑的第一要素，在保证止痛效果的前提下，药师应当遵循药物经济学的原则为病人选择性价比高的药品。
实践表明，临床药学服务介入到肿瘤病人的癌痛治疗中可提高了癌痛的规范化治疗水平，降低了各种不良反应的发生率，已经展现了其广泛的前景。因此，积极推动临床药学参与到癌痛治疗及其它临床各科的治疗中具有重要的现实意义。
［1］林建昌.临床药学服务在癌症规范化治疗示范病房中的应用探讨［J］.今日药学，2013，3（3）：168-170.
［2］周颖，戴燕鸣.药学监护与药师作用［J］.医药产业资讯，2005,2（23）：138-139.