朱琳玲
曲靖市第二人民医院耳鼻喉科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨内镜下切除中鼻甲手术治疗难治性鼻息肉鼻窦炎的临床疗效。 方法 收集2013年1月—2014年12月，该院收治的难治性鼻息肉鼻窦炎患者76例，随机分为观察组与对照组，各38例。观察组行内窥镜下鼻窦开放手术并完全切除双鼻中鼻甲，对照组行内窥镜下鼻窦开放手术但不切除双鼻中鼻甲，比较两组的临床疗效及复发率。 结果 观察组的治疗总有效率为94.74%，显著高于对照组的81.58%（P<0.05）；观察组术后6、12个月复发率分别为5.26%、10.53%，均显著低于对照组的18.42%、26.32%（P<0.05）；观察组的反射性头痛发生率显著高于对照组（P<0.05）。 结论 内镜下切除中鼻甲手术治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效显著，术后近远期复发率较低，但存在反射性头痛等并发症，需严格选择病例和掌握手术技术。
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关键词 ] 难治性鼻息肉鼻窦炎；内镜手术；中鼻甲切除术
[中图分类号]R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０069-02
[作者简介]朱琳玲（1979.9-），女，云南曲靖人，本科，主治医师，主要从事耳鼻喉疾病研究。
鼻息肉鼻窦炎是临床鼻科常见病与多发病，患者主要表现为头痛、鼻塞、面痛以及嗅觉减退等，严重影响患者的生活质量。对于早期患者，通畅采用药物等综合治疗即可获得良好疗效，部分患者需要采用手术治疗。鼻内镜微创外科技术的应用为鼻腔鼻窦疾病的治疗创造了良好条件，但由于局部性因素以及全身性因素的持续存在，导致鼻塞、面部肿胀疼痛或者嗅觉障碍等症状反复发作，呈现迁延不愈的慢性鼻窦炎鼻息肉病变，临床称之为难治性鼻息肉鼻窦炎[1]。虽然开放窦口鼻道复合体在鼻内镜手术中已经获得了广泛应用，但关于术中是否保留中鼻甲，目前尚存在较大的争议。此外，难治性鼻息肉鼻窦炎患者多具有既往手术史，导致鼻部解剖标志改变或缺如，且存在手术疤痕，手术难度增加，疗效受到影响[2]。该研究选取2013年1月—2014年12月该院收治的76例患者为研究对象，对比研究了难治性鼻息肉鼻窦炎患者鼻内镜手术中是否切除中鼻甲的临床疗效、近远期复发率及并发症发生情况，旨在为临床合理选择治疗方案提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集2013年1月—2014年12月该院收治的难治性鼻息肉鼻窦炎患者76例，均具有鼻涕、头痛及面部肿胀等症状，均经CT冠状位扫描证实为双侧全组鼻息肉和（或）鼻息肉，均经3个月以上系统药物治疗（例如抗菌药物、糖皮质激素及鼻腔冲洗等）无效，均具有1次以上手术治疗史，随访6个月以上临床症状和体征迁延不愈。患者随机分为观察组与对照组，各38例。观察组中，男25例，女13例，年龄25~72岁，平均（35.34±1.23）岁；病程3~25年，平均为（7.32±1.05）年；既往手术史：18例1次，12例2次，6例≥3次。对照组中，男24例，女12例，年龄24~76岁，平均（34.71±1.34）岁；病程5~21年，平均为（7.27±1.16）年；既往手术史：15例1次，14例2次，7例≥3次。两组年龄、性别、病程及既往手术史等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组均行鼻内窥镜全组鼻窦开放术，观察组加行双中鼻甲完全或部分切除，方法如下：术前半个月嘱患者戒烟酒，入院后1周内开始予以强的松片口服，30 mg/d，并予以布地奈德鼻喷剂进行喷鼻，2喷/侧，2次/d，同时予以口服止血药物以及静脉输液抗炎等。患者均在局麻下手术，取头高脚低位，夹角15~30°，采用1%丁卡因加少量0.1%的肾上腺素生理盐水棉片进行鼻腔黏膜收缩处理3次，5~10 min/次，使用盐酸利多卡因行双侧钩突、鼻丘，蝶腭神经等阻滞麻醉，对于容易出血的患者，予以肾上腺素生理盐水经术区局部黏膜下注射。手术开始前，在内窥镜下仔细寻找和辨别解剖标识，尤其是应注意观察鼻道穹窿、眶下嵴、上颌窦口等解剖结构以及病变情况。然后采用鼻息肉圈套器将鼻腔息肉摘除，然后扩大全鼻窦，彻底清除鼻窦病变。观察组术中同时根据中鼻甲息肉情况确定部分或者却不切除，并切除参与钩突，在中鼻道的穹窿处采用45°的蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁骨质以及黏膜，直至患者额骨鼻突处，咬除高度约为10 mm。最后清除鼻丘气房顶壁、后壁以及颌窦周围气房等直至彻底开放额窦。术后均常规予以抗生素静脉滴注、应用强的松及黏液促排剂6 d。术后48h将鼻腔填塞物取出，并予以鼻腔冲洗以及布地奈德冲洗等。术后6~10 d进行内镜下复查，并将术腔内的结痂、囊泡以及肉芽组织等清除，并予以对症药物治疗。
1.3 观察指标
观察两组治疗前后临床症状和体征改善情况，统计两组手术并发症发生情况，术后随访12个月，统计术后6个月及12个月时的复发率。
1.4 判定标准
治愈：临床症状和体征完全消失，经内镜检查显示窦口开放良好，且窦腔黏膜已完全上皮化，未见脓性分泌物；好转：临床症状和体征显著改善，窦腔黏膜仅存部分区域性水肿、肥厚或者肉芽组织形成等，仅有少量分泌物存在；无效：症状体征无改善，经内镜检查显示窦口狭窄或者闭锁，术腔粘连，形成息肉或者存在较多脓性分泌物。
1.5 统计方法
数据以spss 18.0统计学软件分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组的治愈率和总有效率均显著高与对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组复发率比较
术后随访6、12个月，观察组的复发率均显著低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症比较
两组眶周青紫、广泛性鼻腔粘连及中隔鼻甲形成发生率无明显差异（P<0.05），但观察组的反射性头痛发生率显著高于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
难治性鼻息肉鼻窦炎是鼻科临床中的治疗难点，主要是指病程持续数月，且经规范化药物治疗以及手术治疗，仍有流浓涕、鼻塞、嗅觉障碍以及面部肿胀等症状反复发作，且术后可见鼻窦内囊泡、鼻息肉、脓性分泌物或者黏膜水肿等一系列慢性病变[3]。其发病原因主要包括局部因素以及全身因素两方面，其中，局部因素主要包括既往手术治疗时术中处理不完全、术中过多损伤鼻窦黏膜、黏鼓膜或者鼻腔、鼻腔病变范围广泛以及细菌生物膜、超抗原以及骨炎等因素；全身因素主要是指原发病所致全身性病变或者全身炎症反应，影响鼻腔及鼻窦黏膜而出现的局部症状[4]。
目前，临床对于难治性鼻息肉鼻窦炎的治疗方法主要包括全身或局部用药治疗、局部理疗以及手术治疗等。保守治疗虽然能够在一定程度上减轻鼻腔粘膜充血以及降低局部炎症、变态反应等作用，可缓解鼻塞、流涕等症状。但由于保守治疗无法根除病因，故仍无法获得理想治疗效果。再次手术治疗面临粘连疤痕、解剖结构缺失以及骨质增生硬化等风险。此外，单纯鼻内镜下手术往往也无法实现根治效果，术后额窦口开放后再闭锁风险较大，术后如出现额隐窝气房将直接影响患者的额窦引流，同时也是导致术中解剖难以识别以及手术失败的主要原因[5]。中鼻甲是位于窦口鼻道复合体部前部的一种组织器官，同时也是保护鼻窦口以及鼻道的一种天然屏障，在维持鼻窦与鼻腔正常功能方面起着重要作用。此外，由于鼻甲中分布有丰富的腺体，可合成和释放多种抗体，并具有分泌以及输送功能。故关于鼻内镜手术中是否需要切除中鼻甲目前尚存在较多争议。既往研究基于维护鼻腔的正常生理解剖功能，多主张保留中鼻甲，但近年来，临床研究发现，在难治性鼻息肉鼻窦炎治疗过程中，切除中鼻甲可提高临床疗效，且大部分患者术后未见后遗症[6]。孙晓琴等[7]认为，术中切除中鼻甲，有利于改善患者的中鼻道引流，预防形成鼻腔粘连，便于术腔观察以及清理，并可彻底取出鼻甲感染病灶，减少术后并发症。怀德等[8]认为，将中鼻甲切除有利于增加鼻腔的宽度保证引流通畅，并可减少粘连，术后不会发生鼻腔干燥以及结痂等，且残余中鼻甲仍可作为再次鼻内镜手术的标志。本研究结果显示，观察组行鼻内窥镜全组鼻窦开放术联合双中鼻甲完全或部分切除，治疗总有效率达94.74%，较对照组保留中鼻甲的81.58%显著提高。术后随访12个月显示，观察组的近期（6个月）、远期（12个月）复发率分别为5.26%、10.53%，相比于对照组的18.42%、26.32%显著降低。证实鼻内镜手术中切除中鼻甲治疗难治性鼻息肉鼻窦炎能够显著提高临床治疗效果，降低术后发病率。两组术后眶周青紫、广泛性鼻腔粘连及中隔鼻甲形成发生率无明显差异，但观察组的反射性头痛发生率较对照组显著提高，术中应仔细辨别解剖结构并精准切除，避免因创伤过大或者导致鼻腔过度宽敞而增加反射性头痛。
综上所述，鼻内镜手术中结合患者的病情部分或全部切除中鼻甲治疗难治性鼻息肉鼻窦炎能够提高临床疗效，降低术后近远期复发率，并发症较少，能够改善患者的临床预后，具有一定的临床应用价值。
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[7] 孙晓琴.鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎[J].中国实用医药,2014,9(6):82-83.
[8] 怀德,戴俊,徐敏，等.修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(5):373-376.
（收稿日期：2015-01-25）