杜金勇
河南省信阳市第四人民医院内一科，河南信阳 464100
[摘要] 目的 探讨左西孟旦联合磷酸肌酸钠对急性失代偿性心力衰竭治疗效果。 方法 将住院的114例患者随机分为3组，A组为米力农治疗组；B组为左西孟旦治疗组；C组为左西孟旦联合磷酸肌酸钠治疗组；观察对超声心动图左室射血分数（LVEF）、左室每搏量（LVSV）、心输出量（CO）及血清B型利钠肽前体（pro-BNP）的影响。结果 组内比较：与治疗前比较，A组、B组、C组治疗后LVEF [（42±2.5）%、（47±4.1）%、（51±4.1）%]、LVSV[（56±7.4）mL、（63.5±5.1）mL、（64.6±3.2）mL]、CO[（3.5±0.8）L/min、（4.6±0.7）L/min、（4.7±0.4）L/min]值均升高，pro-BNP[（6121.5±341.6）pg/mL、（2108.9±157.8）pg/mL、（1090.1±178.2）pg/mL]明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗后，C组LVEF（51±4.1）%、LVSV（64.6±3.2）mL、CO（4.7±0.4）L/min 值均升高，pro-BNP（1090.1±178.2）pg/mL值降低，均优于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 左西孟旦联合磷酸肌酸钠治疗急性失代偿性心力衰竭疗效优于单用左西孟旦。
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关键词 左西孟旦；磷酸肌酸钠；急性失代偿性心力衰竭；疗效评价
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０159-03
急性心功能不全为内科常见急症，发病率及病死率高，男女1年存活率分别为57%和64%，5年后分别降至25%和38%[1]。有效而及时的救治措施在改善预后，提高患者生存质量方面意义突显。心衰时心肌细胞处于能量饥饿状态，不足以提供足够能量恢复心肌的收缩力。研究表明左西孟旦作为正性肌力药在治疗心功能不全方面疗效明显[2]，但左西孟旦联合增加心肌能量供应药物对心功能不全的疗效尚无研究。因此该研究拟观察被列入2005年欧洲心脏病学会(ESC)急性心力衰竭诊疗指南[3]的正性肌力药物左西孟旦联合代谢性心肌保护药物磷酸肌酸钠对失代偿性心力衰竭疗效的治疗效果，现分析2012年1月—2014年4月间该院心内科收治住院的114例急性失代偿性心力衰竭患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院心内科住院的114例急性失代偿性心力衰竭患者为研究对象，其中男63例，女51例，平均年龄（59±3.0）岁。包括肺源性心脏病合并心功能不全17例，冠心病心功能不全39例，高血压性心脏病合并心功能不全24例，扩张型心肌病合并心功能不全13例，心梗后心功能不全14例，PCI术后心功能不全7例。按纽约心脏学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级67例，Ⅲ级47。将住院的114例患者随机分为A、B、C3组，每组各38例，3组平均年龄分别为（59±2.6）岁、（59±4.1）岁、（58±6.2）岁，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 纳入标准
①纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级急性失代偿性心力衰竭[4]；②超声心动图提示：LVEF<40%；pro-BNP>10 000 pg/ mL；③常规抗心功能不全治疗效果不理想；④所有患者自愿并均签署知情同意书。
1.3 排除标准
①严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）；②恶性心律失常；③严重瓣膜狭窄；④肥厚性、限制性心肌病；⑤显著影响射血分数和（或）心室充盈的机械性阻塞性疾病；⑥休克及血容量不足；⑦对药物过敏者；⑧妊娠及哺乳期妇女；⑨3个月内未参与其他临床药物研究。
1.4 治疗方法
A组给予去除诱因，绝对卧床休息，限制水钠摄入，予强心、利尿及血管扩张药物等常规抗心衰治疗，并在此基础上予米力农(鲁南力康，5 mg/支，批号：H10970051)，初始负荷量为75 μg/kg，10 min缓慢静注，后每分钟0.5 μg/kg维持，连续治疗7 d。B组在常规抗心功能不全治疗基础上予左西孟旦（悦文，山东齐鲁制药生产，12.5 mg/支，批号：H2010004），初始负荷量为12 kg，15 min缓慢静注（收缩压＞90 mmHg），后以0.1 μg/(kg·min)持续静脉滴注24 h，治疗7 d。C组在常规抗心功能不全治疗基础上予左西孟旦 (12.5 mg/支，批号：H2010004)，初始负荷量为12 kg，＞10 min缓慢静注，后以0.1 μg/（kg·min）持续静脉滴注24 h；同时联合使用注射用磷酸肌酸钠（0.5 g/支，批号：H2006 8079）1 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，1次/d，治疗10 d。
1.5 观察指标
1.5.1 心功能变化 无效：心功能改善不足Ⅰ级，或症状及体征无改善，甚至加重；有效：能达到部分治愈标准者，心功能改善1级，一般处于Ⅰ~Ⅱ级；症状及体征减轻，但仍有若干心力衰竭症状继续存在；显效：能达到完全治愈标准者，或心功能改善Ⅱ级以上者。总有效率（%）=（有效例数＋显效例数）/总例数[5]。
1.5.2 心脏超声指标 记录超声心动图左室射血分数（left ventricular ejection fractions, LVEF）、左室每搏量（left ventricular stroke volume, LVSV）、心输出量（cardiac output, CO）值。治疗前后LVEF、LVSV、CO值由同一专业技师采用HY2000便携式彩色多普勒超声诊断仪进行床旁测定。
1.5.3 血清pro-BNP测定 测定治疗前后血清B型利钠肽前体（pro-BNP）值，于治疗前后抽取静脉血4~5 mL，采用上海西唐生物科技有限公司提供的人N端前脑钠素 (NT-pro BNP) ELISA试剂盒，由检验科专业人员严格按照试剂盒说明操作完成；
1.6 统计方法
应用spss20.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间及组内比较采用 t 检验；计数资料比较采用确切χ2 检验。
2 结果
2.1 3组心功能疗效比较
A组显效10例，有效13例，总有效率60.53%；B组显效16例，有效14例，总有效率78.94%；C组显效18例，有效16例，总有效率89.47%；与A比较，B组、C组疗效均优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；与B组比较，C组疗效优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 3组患者治疗前后心功能指标变化情况
组内比较：与治疗前比较，A组、B组、C组治疗前后对比均LVEF、LVSV、CO升高，BNP明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：治疗后，与A组比较， B组和C组LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，与B比较，C组LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
心功能不全药物治疗的ABCD方案（A是抗心衰正性肌力药；B是β受体阻滞剂；C是血管紧张素转换酶抑制剂；D是利尿剂）已被证实为较为成熟的治疗方案[1]。其中正性肌力药物如米力农、多巴酚丁胺等常用于失代偿期心衰患者，但有增加心肌耗氧量，使心功能进一步恶化等不良反应。该研究所使用的左西孟旦是一种新型钙曾敏剂，在增加心肌收缩力、扩张血管的同时并不增加细胞钙超载及心肌耗氧量，尤其适用于失代偿期低输出量性心衰患者[6]。其作用机制体现在：Ca2+的曾敏作用，磷酸二酯酶的抑制作用以及扩张冠脉及外周血管作用等[7]。左西孟旦在收缩期并不提高Ca2+浓度，而可以增加心肌细胞肌钙蛋白对Ca2+的敏感性及肌钙蛋白C与Ca2+复合物的稳定性，提高收缩功能，且不耗能；还可激活并开放ATP依赖性K通道从而起到扩张血管作用，激活KATP，可抑制心肌凋亡、减少心梗面积，具有远期心肌保护作用。所以，足够的能量供应对正性肌力药物的应用可能有一定协同作用。磷酸肌酸钠可改善心肌能量代谢，一方面通过外源性补充磷酸肌酸，直接透过细胞膜进入心肌细胞，为其生理活动如肌动蛋白-肌球蛋白滑行、Na-K-ATP泵、Ca2+泵等的正常工作提供能量；另一方面可减少氧自由基生成，抑制磷酯酶活性从而降低溶血性磷脂甘油水平，维护心肌纤维膜结构的稳定性[8]，并起到抗心律失常作用。研究表明磷酸肌酸与ATP的比值和心脏的舒张功能呈正相关[9]，高能磷酸化合物缺乏可导致心肌舒张功能障碍。左西孟旦与肌钙蛋白C的结合成Ca2+浓度依赖性，舒张期心肌细胞Ca2+浓度低，亲和力低，则作用减弱，在降低对舒张功能可能的损伤外，与磷酸肌酸联合使用可能对心肌细胞起到保护作用。因此，基于此理论，该研究试探讨在左西孟旦的应用基础上增加心肌供能来改善急性失代偿性心力衰竭症状，治疗效果明显。
该研究发现，急性失代偿性心力衰竭患者应用左西孟旦联合磷酸肌酸钠治疗后，左室射血分数（LVEF）值由（37.9±4.8）% 提高至（51±4.1）%，B型利钠肽前体（pro-BNP）值由（1 151.6±1 789.7）pg/mL降至（1 090.1±178.2）pg/mL，且总有效率升高达89.47%，尽管检测指标未能完全达到正常，但较左西孟旦及米力农治疗方案组治疗效果更趋优化，说明应用左西孟旦联合磷酸肌酸钠具有明显提高心肌正性肌力作用，在改善心功能不全症状、体征方面作用突出。另外，单纯左西孟旦组LVEF值（47±4.1）% 较米力农组（42±2.5）% 升高，pro-BNP值前者（2 108.9±157.8）pg/mL 明显低于后者（6 121.5±341.6）pg/mL，与国内学者研究相一致[10-11]，从而突出了左西孟旦的治疗效果。目前左西孟旦作为正性肌力药在心功能不全治疗中疗效确切[2]，已得到广泛认可，而该研究发现左西孟旦联合磷酸肌酸钠对LVEF的升高及BNP的降低作用更为明显，BNP作为心功能不全的血浆标志物评价指标在国际上已得到公认[12]，可反应治疗效果，且较LVEF更能说明心功能的变化[13]，由此进一步说明了在控制液体入量的同时，适当增加心肌供能有助于心功能的恢复。尽管左室每搏（LVSV）、心输出量（CO）也有升高，但较左西孟旦组无统计学意义，可能与样本量少有关。目前左西孟旦联合磷酸肌酸钠联合治疗心功能不全的研究尚少，国外一项多中心研究发现，非连续使用左西孟旦并不能改善心功能、提高生活质量[14]，由此二者联合使用的安全性、患者耐受性、能否降低再住院率、远期治疗效果以及与治疗周期的关系还有待进一步探讨。
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（收稿日期：2014-06-22）