张 勃
河南平顶山市第二人民医院胸外科，河南平顶山 467000
[摘要] 目的 探讨全胸腔镜肺癌切除术应用于肺癌患者的临床疗效与安全性。 方法 随机抽取该院2011年6月—2013年6月共收治的68例肺癌患者，将其分为观察组与参照组。观察组给予单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗，参照组给予传统开胸肺叶切除术治疗，对比两组的临床效果。 结果 全部患者均顺利完成手术。观察组的术中出血量、术后胸腔引流量、切口疼痛评分及并发症发生率分别为(121.2±27.2)mL、(754.2±59.5)mL、(4.1±1.2)分、5.9%，参照组的分别为(188.1±30.4)mL、(932.1±63.2)mL、(8.7±1.8)分、29.4%，观察组的各项指标均优于参照组(P＜0.05)；观察组、参照组的半年无瘤生存率分别为97.1%、94.1%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 对肺癌患者行单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗，创伤小、术中出血少、并发症少，操作简单、安全性高，值得推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 全胸腔镜；肺叶切除术；肺癌；疗效
[中图分类号] R737.33[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０059-02
[作者简介] 张勃（1970-），女，河南平顶山人，本科，主治医生，研究方向：胸心外科。
目前，全胸腔镜下肺叶切除术是肿瘤治疗的新型手术方式，具有创伤小、术中出血量少、恢复快等优势。有研究发现，胸腔镜下肺叶切除术加纵膈淋巴结摘除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌，能取得良好疗效[1]。为了探讨全胸腔镜肺叶切除术的可行性及安全性，选取该院2011年6月—2013年6月间68例肺癌患者作为研究对象，对部分肺癌患者给予了单向式全胸腔镜切除术治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取入住该院进行治疗的68例肺癌患者作为研究对象，全部患者术前均行经皮肺穿刺活检确诊。将68例患者随机分为观察组与参照组，每组34例。参照组中，男性患者23例，女性患者11例；年龄范围55～80岁，平均年龄（65.3±2.1）岁；15例腺癌，9例鳞癌，7例转移性腺癌，3例肺泡细胞癌；16例周围型肺癌；3例合并高血压，2例合并糖尿病。观察组中，男性患者25例，女性患者9例；年龄范围54～79岁，平均年龄（65.2±2.0）岁；13例腺癌，10例鳞癌，6例转移性腺癌，5例肺泡细胞癌；14例周围型肺癌；4例合并高血压，3例合并糖尿病。排除胸膜肥厚者、肺门及纵膈淋巴结明显肿大者。
1.2 入选标准
全部患者均符合以下条件：①单发直径不超过5 cm；②单一肺叶的肺转移瘤；③心肺功能无异常，可耐受肺叶切除术；④病人及其家属同意并签署知情同意书[2]。
1.3 治疗方法
1.3.1 参照组 参照组行传统开胸肺叶切除术治疗。给予患者全身麻醉，取患者侧卧位，然后经胸部底肋间取侧切口，约长10~20 cm，分离组织、将背阔肌、前锯肌、斜方肌等切断。取撑开器撑开并显露，于直视下行肺叶切除术及系统性淋巴结清扫术。
1.3.2 观察组 该组给予全胸腔镜肺癌切除术治疗。给予双腔气管内插管，并保留健侧单肺换气功能，对其行静脉与全身麻醉。取患者健侧90b卧位，操作者位于患者腹侧取切口。手术切口共3个：①进镜切口是第1个切口，一般位于第7或8肋间隙，经过腋中线。切口长度一般取115 cm左右。②取第2个切口作为主操作孔，一般位于第3或3肋间隙，经过锁骨与腋前线中线，长度一般取3~5 cm，呈水平方向。③取第3个切口作为副操作孔，一般位于第8或8肋间隙，即肩胛下线与腋后线交汇处，一般长115 cm左右。操作者位于病人前侧。在整个手术过程中，结合胸腔镜(型号为M150/XX)实施操作，使操作完全在监视器下完成。所有患者均行单向推进切除，操作次序为静脉、支气管、动脉，切除顺序为上叶由前至后，中叶由前至后，下叶自下而上。切断肺裂不全，应在最后才解剖切除。值得提醒的是，将下叶支气管分离后，先把隆突下淋巴结清扫干净，然后用内镜切割缝合器(型号为MULTIFIRE ENDO GIA)处理支气管，接着对上纵膈淋巴结进行清扫，取内镜直线切割缝合器将血管、支气管及分化不全的叶间裂处理干净，严格按照要求实行无菌操作。最后，将切除的病变组织放到标本袋内，从主操作小切口取出标本袋。
1.4 观察指标
对两组患者的手术时间、术中出血量、胸腔引流量、住院时间、并发症等情况进行观察与记录；电话随访6个月，观察两组的无瘤生存率，比较两组疗效。
1.5 疼痛评分标准
采用VAS评分标准对患者术后的疼痛程度进行评价：10分为剧烈疼痛；7～9分为重度疼痛；5～6分为中度疼痛；1～4分为轻度疼痛；0分为无疼痛。
1.6 统计方法
采用spss19.0软件对所有数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，两组间比较用t检验，计数资料用率(%)表示，组间比较用χ2检验[3]。
2 结果
2.1 两组的手术情况及住院时间对比
全部患者均顺利进行手术治疗。观察组的术中出血量、术后胸腔引流量、切口疼痛评分(VAS)、住院时间情况均显著优于参照组，两组相比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组的手术时相比，则差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.2 两组的术后并发症及生存率对比
观察组3例发生并发症，约占5.9%；参照组10例发生并发症，约占29.4%；两组相比较，差异有统计学意义(χ2=4.660，P=0.031＜0.05)；观察组6个月无瘤生存率为97.1%，参照组的为94.1%，6个月无瘤生存率相比较，差异无统计学意义(χ2=0.349，P=0.555＞0.05)。
3 讨论
虽然全胸腔镜肺癌切除术在治疗肺癌方面还存在一些争议，但该手段的确给术后早期带来很多优势。因此，得到越来越多患者和医师的欢迎，其应用前景十分广阔。目前，全胸腔镜肺癌切除术已成为国际肺癌指引列为外科治疗非小细胞癌的主要方法之一[4]。
3.1 全胸腔镜肺癌切除术的手术路径
全胸腔镜肺癌切除术与早期胸腔镜下辅助小切口肺叶切除有所不同，一般“小切口”有一个共同点，那就是皮肤深部各层肌肉所切开的长度远大于皮肤切口的长度，而且只有利用胸腔撑开器将肋间隙牵开后才能够直视操作。但胸腔撑开器易造成患者术后胸部疼痛，因此，在手术中避免使用肋骨撑开器显得更为重要。而全胸腔镜下肺癌切除术不同于切口肺叶切除术或其他妇产科、泌屎外科、普外科的腔镜手术（这些腔镜手术均会使用到腔镜手术器械），全胸腔镜下肺癌切除术大多只需加长常规手术器械即可。随着腔镜器械的不断发展和改进，穿刺孔逐渐变小，且不需要缝合。
3.2 全胸腔镜肺癌切除术的手术程序
全胸腔镜肺癌切除术最主要的争议在于处理支气管、肺动脉、肺裂顺序的选择方面，这也是该手术方式的难点所在[5]。该研究认为，可进行手术探查时，可将肺裂、肺动脉表浅比较完全的归为一类，可按常规手术顺序进行处理（先从上叶肺静脉开始处理，再依此到肺动脉尖前支、后升支，再游离肺动脉干，将上叶支气管周围淋巴结剔除，最后处理上叶支气管；而对于下叶的处理顺便则按照先从肺静脉开始，再到肺动脉，最后到支气管的顺序进行处理）。
3.3 全胸腔镜肺癌切除术的适应证
考虑到全胸腔镜肺癌切除术的风险和难点，再结合相关的治疗标准，该研究认为，应严格选择全胸腔镜肺癌切除术的适应征。当前受到普遍认可的手术适应征如下：①术前进行常规气管镜检查，叶支气管开口与支气管内病变距离超过1 cm；②属于周围型肺癌，肿块与叶肺的动静脉的距离超过2 cm，实质性肿块的直径不超过4 cm；③检查未见纵隔淋巴结有明显肿大的情况；④对可能患有或确诊有肺癌的患者进行全身骨ECT和头部MRI检查，未见有病灶转移。
3.4 全胸腔镜肺癌切除术的优势
早期的小切口下胸腔镜治疗需要经过较多计划与研究，且小切口始终是皮肤切口小，深层组织切口却很大，使得小切口类似于漏斗形，且术中需对血管进行谨慎处理，操作繁琐在。全胸腔镜与以往胸腔镜手术不同，具有手术创伤小、安全性高、并发症少、术后恢复快等优势。
在该次研究中，该院对观察组给予了全胸腔镜肺叶切除术治疗，参照组则给予传统开胸肺叶切除术治疗。从表1中可看出，观察组的术中出血量（121.2±27.2）mL、胸腔引流量（754.2±59.5）mL及VAS评分（4.1±1.2）分均显著优于参照组，住院时间（7.1±2.2）d也远远少于参照组，说明全胸腔镜肺叶切除术对患者的创伤小，有利于术后康复。至于手术时间要比开胸手术长，主要是因为涉及多项操作，这有待进一步改善。从结果2.2中可看出，观察组的术后并发症发生率（5.9%）显著低于参照组（29.4%），说明全胸腔镜下肺叶切除术误伤率低，安全性高，并发症少。至于近期疗效，两组则差异无统计学意义（P>0.05），说明全胸腔镜下肺叶切除术能取得与开胸肺叶切除术相当的疗效，但长期疗效还需经过今后随访才能作出较准确的结论。曾有文献[6]指出，全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌，并发症发生率可低至7.8%，术后6个月无瘤生存率可高达95.2%。该次结果与文献观点基本一致，甚至略优于文献结果，这可能与该次选取例数较少有关，也可能与操作者熟练的技术、护理人员的配合等相关，还需在今后进行深入研究才可得出更明确的结论。随着全胸腔镜下肺叶切除术的不断改善，更多精密手术器械将被引入临床实践，手术时间会更短，并发症发生率也会降低，适应证日渐扩大，有着广阔的发展前景。
综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌患者，能够有效减少术中出血量，术后恢复快，且并发症少，安全性高，不失为一种好方法，值得在临床推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 王剑.胸腔镜下行肺癌根治术治疗肺癌32例体会[J].山东医药，2010， 50(27):56-57.
[2] 魏云炜，罗清泉.全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌[J].肿瘤，2009，29(5):497-501.
[3] 吴琳，石文君.全胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌的治疗[J].临床肺科杂志，2013，18(4):762-763.
[4] 胡定中，林凌，沈宇舟，等.全胸腔镜肺叶切除术在临床早期肺癌的应用价值[J].上海医学，2010，33(9):841-844.
[5] 孟龙，姜远瞩，杜贾军，等.全胸腔镜肺癌切除术在肺癌治疗中的应用[J].医学与哲学，2011，32(18):14-15，36.
[6] 谢伟，封常刚，石运欣，等.全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌[J].中国医学创新，2012，9(9):99-100.
（收稿日期：2014-05-10）