王 旭
鞍山市中心医院，辽宁鞍山 114001
[摘要] 目的 分析医院感染铜绿假单胞菌临床分布特点及耐药性变化趋势，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法 收集2011年1月—2013年12月住院患者送检标本中分离出的476株铜绿假单胞菌，菌株采用法国生物梅里埃公司VITEK-32细菌鉴定仪鉴定，药物敏感性测定采用K-B琼脂扩散法。结果 共检出铜绿假单胞菌476株，其中痰液和咽拭子中检出铜绿假单胞菌336株，占70.6%；临床分布以重症监护病房（ICU）最多占45.8%。铜绿假单胞菌对头孢噻肟耐药率最高为66.7%，其次是氨曲南(60.4%)、环丙沙星(53.6%)，对亚胺培南和美罗培南耐药率较低，分别为15.1%和13.5%。结论 铜绿假单胞菌的耐药性较严重，应加强对铜绿假单胞菌耐药性监测，防止耐药菌的播散流行。
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关键词 ] 铜绿假单胞菌；耐药性；抗菌药物
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0150-02
铜绿假单胞菌是一种常见医院获得性感染的条件病原菌。随着抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性越来越严重，多药耐药和泛耐药现象日益突出，给临床治疗带来极大困难。为了解铜绿假单胞菌的耐药性变化，本研究对2011年1月—2013年12月临床标本中分离的476株铜绿假单胞菌的科室分布和耐药性进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
自2011年1月—2013年12月住院患者送检的痰液、咽拭子、引流液、尿液等标本中分离出非重复的476株铜绿假单胞菌。质控菌株为：铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2 试剂与仪器
采用英国Oxoid公司生产的药物敏感纸片包括：头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。用法国生物梅里埃公司VITEK-32细菌鉴定仪鉴定所有菌株。
1.3 菌株分离培养和药敏试验
菌株的分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行。药敏试验采用K-B琼脂扩散法，参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2010年标准判定药敏结果。
1.4统计分析
使用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料用百分数表示。
2 结果
2.1 标本分布
2011年—2013年分离培养出的铜绿假单胞菌总计476株，痰液及咽拭子336株(70.6%)、脓液81株(17.0%)、尿液43株(9.0%)、血液10株(2.1%)、其他标本6株(1.3%)。
2.2 科室分布
476株铜绿假单胞菌科室分布：ICU 218株(45.8%)、呼吸内科114株(23.9%)、神经外科75株(15.8%)、心胸外科33株(6.9%)、骨科16株(3.4%) 、妇科11株(2.3%)、其他科室9株(1.9%)。
2.3 耐药率
铜绿假单胞菌对头孢噻肟、氨曲南、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星耐药严重，对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药性较低，铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性总体上逐年增长，见表1。
3 讨论
铜绿假单胞菌为非发酵革兰阴性杆菌，是临床上最常见的条件致病菌之一，其感染可发生在人体任何部位和组织。当各种原因引起人体抵抗力下降时，容易导致感染。铜绿假单胞菌已成为医院感染的重要致病菌，长期使用广谱抗菌药物、化疗及接受吸氧、气管插管、机械通气等，易引起各种感染[1]。
本研究结果显示2011—2013年医院分离的铜绿假单胞菌株主要来源于痰和咽拭子，占70.6%，表明铜绿假单胞菌引起的感染以呼吸道多见，这些呼吸道感染患者多为慢性病的老年患者，由于其住院时间长、免疫功能低下、长期使用抗菌药物、采用气管插管、机械通气等，容易造成呼吸道感染，因此医务人员应加强对病人呼吸道监测和护理。铜绿假单胞菌感染科室分布以ICU最多，占45.8%。ICU科环境封闭，住院病人多为重型损伤、开放性手术后、长期使用抗菌药物或合并严重的基础疾病，另外长期卧床、侵袭性诊治如各种插管、呼吸机的长期使用等，增加了引发铜绿假单胞菌感染的机会[2]。提示ICU为重点预防控制对象，应通过尽量减少ICU入住时间、减少临床侵入性操作、严格遵守无菌原则、加强医务人员手卫生、严格执行消毒隔离制度等措施，以降低铜绿假单胞菌的感染率。
铜绿假单胞菌对抗菌药物可产生出天然耐药、获得性耐药和多重耐药，其耐药机制主要有以下几个方面[3-6]：①铜绿假单胞菌可产生使抗菌药物失去抗菌活性的灭活酶或修饰酶，如β-内酰胺类药物水解酶、氨基糖苷类药物修饰酶；②可使外膜孔蛋白表达缺失，外膜孔蛋白数量减少降低了抗菌药物的摄取量，如孔蛋白OprD2的缺失使其对亚胺培南耐药；③主动外排系统可将进入菌体的抗菌药物，泵出和排出体外；④能改变抗菌药物作用的靶位，如基因突变改变了DNA旋转酶的结构，使药物不能与酶-DNA复合物结合，从而逃避抗菌药的作用，由此形成对喹诺酮类药物耐药；⑤形成生物膜，生物膜可以阻止抗菌药物渗入细菌，使抗菌药物不能到达作用部位。本研究显示，铜绿假单胞菌对头孢噻肟耐药率最高为66.7%，其次是氨曲南(60.4%)、环丙沙星(53.6%)，与这几种药物在临床使用较多有一定关系。氨基糖苷类抗菌药物是治疗铜绿假单胞菌感染的常用药物，对需氧革兰氏阴性菌有很强的抗菌活性，曾作为临床一线用药和联合用药广泛使用。近几年随着氨基糖苷类药物的广泛使用，导致耐药率逐年上升，应引起重视。碳青霉烯类药物中，亚胺培南和美罗培南仍然保持较低的耐药率，分别为15.1%和13.5%，这类药物能和多种青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的形成，使细胞溶解死亡，同时对β-内酰胺酶稳定，是临床治疗铜绿假单胞菌感染首选药物之一，但随着临床治疗的经常使用，其耐药率也呈现逐年上升状态。3年的耐药率结果显示，铜绿假单胞菌对12种抗菌药物的耐药率都有上升的趋势，临床应加强对其耐药性的监测。
铜绿假单胞菌的耐药性日趋严重，给临床在抗菌药物的选择上带来极大困扰，多重耐药的铜绿假单胞菌已成为临床抗菌治疗面临的严峻问题，应该引起高度的重视。为了预防患者感染铜绿假单胞菌，医护工作人员应采取积极有效的措施，如加强对危重患者的观察和监护、尽可能减少侵入性操作、合理使用抗菌药物，加强消毒隔离等, 以减少耐药菌株的扩散，同时需要对铜绿假单胞菌进行规范的、连续的耐药监测，掌握其对抗菌药物的耐药特性，为临床治疗提供依据。
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（收稿日期：2014-08-20）