杨国平
云南省曲靖市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 对喉气管狭窄的不同手术治疗方法的临床疗效进行观察和总结。方法 支撑喉镜下声门下气管内疤痕切除术，此方法优点是创伤较小，不用行喉裂开，并且不会破坏喉腔的结构；CO2激光手术，此方法对于范围比较小的声门型瘢痕狭窄者是十分适用的，理想的适应症是比较薄的先天性喉蹼；喉裂开喉成形术，该方法适用于喉软骨支架缺损较少的患者，以及声门上、声门和声门下或混合型喉狭窄；T形管置入术，此方法适用于喉癌术后导致喉气管狭窄、喉外伤导致颈段气管狭窄者；喉气管切开植入移植物术，该方法适用于各部位属于骨架缺损的喉气管狭窄者。结果 所有18例患者中，行支撑喉镜下声门下气管内疤痕切除术1例，一次治愈1例，总治愈率为100%；行CO2激光手术4例，一次治愈3例，两次治愈1例，总治愈率100%；行喉裂开喉成形术6例，一次治愈4例，两次治愈1例，1例未治愈，总治愈率83.3%；行T形管置入术2例，一次治愈2例，总治愈率100%；行喉气管切开植入移植物术5例，一次治愈3例，两次治愈1例，1例因住址搬迁失访，总治愈率80.0%。结论 治疗喉气管狭窄需要依据不同的病因、狭窄类型、范围等采取个性化治疗，从而获得满意效果。
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关键词 ] 喉气管狭窄；手术治疗；临床观察
[中图分类号] R767[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0158-02
[作者简介] 杨国平（1980-），男，汉族，云南曲靖，本科，主冶医师，研究方向：耳鼻喉。
喉气管狭窄是一种常见病、难治病，导致其发病的原因主要是由于颈部外伤或颈部感染造成瘢痕挛缩以及声带外展麻痹。其分类按照性质的不同，可分为两大种，一种是先天性狭窄，又称为特发性狭窄，另一种则是后天获得性狭窄，目前没有一种手术能够将所有种类的喉气管狭窄均治愈。因此，探讨和研究起手术治疗方法，是非常有必要的。现将2005—2012年来我院就诊的18例喉气管狭窄病例临床疗效观察报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年6月—2012年4月来我院就诊的喉气管狭窄患者18例，其中因外伤引起者6例，行气管切开术后致狭窄者9例，甲状腺癌手术后声带麻痹者1例。其中男性患者11例，女性患者7例。年龄9~59岁，平均年龄37.8岁。病程3个月~10年不等。
1.2 手术适应症
喉气管狭窄症状经保守治疗无缓解，气管切开无法插管者，内镜下cotton分度大于Ⅲ度，或者喉梗阻Ⅲ度以上。
1.3 方法
根据狭窄程度的不同以及狭窄部位的不同，采用不同的喉气管重建手术方法。具体方法如下。
1.3.1支撑喉镜下声门下气管内疤痕切除术此方法优点是创伤较小，不用行喉裂开，并且不会破坏喉腔的结构，在气管切开全麻的情况下，支撑喉镜下暴露喉腔，以及声门下。使用盐水纱条放置进声门下，保护气管插管的进行，并且支撑喉镜下电刀或者激光烧灼声门下较近的小范围疤痕。
1.3.2 CO2激光脉冲手术治疗这种方法最理想的适应症是比较薄的先天性喉蹼，主要适用于范围不大的声门型瘢痕狭窄者。此种方法也适用于部分两侧声带外展麻痹的患者。手术需要全麻，并且要在显微支持的喉镜下进行操作，使用8～10W、0.1s脉冲激光，将喉蹼或粘连带进行汽化或者切割，手术后基本不需要进行气管扩张，手术操作简单易行。采用此种方法治疗的喉狭窄患者，应嘱其在手术后坚持使用抗生素等治疗药物14 d，并行常规雾化治疗，手术后第二天堵住管道，定期复诊。
1.3.3 喉裂开喉成形术该方法适用于喉软骨支架完整者或缺损较少的患者，以及声门上、声门区和声门下的混合型喉狭窄。具体操作需要切开喉腔，切开部位在颈部正中，在直视下将狭窄的瘢痕组织切除，对于喉腔狭窄比较轻的患者可以行黏膜下瘢痕切除手术。手术过程中要尽可能把喉腔扩张，把扩张器放置在喉腔当中，放置4~7个月，若手术创口的上皮组织有化解趋向或已经化解，则可以取出扩张器（扩张器一般采用T型管）。对于轻度无软骨缺损者，或者颈段气管狭窄和声门下方气管狭窄患者，则可以采用黏膜下切除瘢痕的治疗方法，采用“Z”字形黏膜切开，手术修复创面；重度患者则需要用移植物进行修复。
1.3.4 T形管置入术此方法适用于喉癌术后导致喉气管狭窄、喉外伤导致颈段气管狭窄者。具体方法为在局麻下行常规气管切开术，经过气管切开口切除疤痕组织之后，向上扩大气管切开口，然后从切口向上置入T型管，随后观察呼吸情况，待呼吸平稳后缝合气管切开处，以此固定T形管，在术后要堵塞外管。一般T型管需放置5~12个月后方能取出。
1.3.5喉气管切开植入移植物手术对于骨架缺损的喉气管狭窄患者，此方法更加适合。这种方法的具体操作为：首先将喉气管切开，把黏膜下的瘢痕组织基本切除，然后再根据缺损的部位和骨架缺损的大小选择不同的移植材料。自体移植物常用带蒂舌骨瓣、肋软骨瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。放入T型管支撑缺损部位和记忆金属钛支架等是常见的人工合成材料。
1.4数据处理
采用统计软件spss 17.0进行分析，计数资料采用百分率表示。
2结果
手术后对患者进行电话随访，随访时间视具体情况，为8个月到2年不定，随访期间需要定期复查纤维喉镜情况。
所有18例患者中，行支撑喉镜下声门下气管内疤痕切除术1例，一次治愈1例，总治愈率为100%；行CO2激光手术4例，一次治愈3例，两次治愈1例，总治愈率100%；行喉裂开喉成形术6例，一次治愈4例，两次治愈1例，1例未治愈，总治愈率83.3%；行T形管置入术2例，一次治愈2例，总治愈率100%；行喉气管切开植入移植物术5例，一次治愈3例，两次治愈1例，1例因住址搬迁失访，总治愈率80.0%。详见表1。
3 讨论
喉气管狭窄能够引起呼吸的梗阻，症状较轻的患者会影响生活质量，症状较重的患者则可能危及生命。因此，临床上多采用手术治疗的方法治疗喉气管狭窄症，手术扩张喉气管的目的主要是通过重建完整的呼吸通道，从而解除造成喉梗阻的病因所在[2]。
实施腔内C02激光对瘢痕进行切除，主要适用于轻度狭窄。针对程度比较严重的狭窄需要采取外科手术，使用软骨支架，从而具有一定张力，对呼吸和吞咽时的腔内正负压进行抵抗，并且保持呼吸道黏膜的完整[3]。常用的修复方法包括喉气管重建术、环状软骨切除术以及内镜下激光切除瘢痕术等。Charokopos[4]对11例插管后气管狭窄实施支架扩张的患者进行研究得出，其远期效果不好，Kanemaru[5]等使用人工气管对3例气管狭窄患者进行治疗，取得了较好效果。本次研究，我们治疗了4例在甲状腺手术之后造成的两侧声带外展麻痹的患者，其中有2例患者在入院的时候就已经做了气管切开术，我们从气管切开的地方进行插管麻醉，并切开一侧声带的黏膜，采用低功率脉冲激光把声带肌汽化[6]，然后将黏膜瓣复位，最后用生物蛋白胶粘连，其疗效非常理想。对于T型管置入术治疗，由于T型管是由硅胶组成的，其材料无害，质地较软，是一个比较好的手术选择，但此方法会导致并发症的发生，主要原因是置入T型管的上下端部位处会有肉芽生长，管内的干痂会使管腔堵塞，长时间之后会厌和声带部会发生水肿[7]。主要的预防措施为，在手术中注意将T管修剪光滑，使其长短适中，并注意在手术后加强护理措施[8]。喉气管狭窄的临床治疗之难点，主要在于此类气管狭窄的患者往往合并呼吸困难，对于这些患者，实行麻醉的危险性会比较大，在手术中需要尤其注意[9]。喉气管狭窄的发病存在多发因素，外伤是其主要的损伤原因，喉颈部外伤3~5周是喉气管狭窄发生的高峰期，免疫因素不多见，容易使诊断发生延误耽误病情；疾病的诊断以内镜检查为主要手段，三维ＣＴ重建技术为比较好的诊断方法的选择；治疗方法务必注意因人而异；另外，在手术过程中麻醉的风险非常大，体外循环的建立则可以降低麻醉风险，使手术的成功率增大。
综上所述，喉气管狭窄的发病原因、临床表现以及病情的复杂程度多种多样，因此决定了其治疗方法也是多种多样。根据此次的临床经验总结，喉气管狭窄的治疗不应盲目遵循一法，而是应根据其不同的病因，发生狭窄的性质、范围以及发生部位制订个体化治疗方案，因人制宜，方可得到理想的治疗效果。
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（收稿日期：2014-07-02）