王伟 陶然 何显炬 徐乐娟 熊盟
【摘要】目的 探讨超声定位下颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭患者血液净化治疗中的临床价值。方法将收集的98例急危重肾功能衰竭患者作为本次的研究对象，将患者随机分为观察组和对照组，每组49例，观察组患者采用超声定位下颈内静脉置管，对照组患采用传统的颈内静脉置管，比较两组临床效果。结果观察组患者的一次穿刺成功率、留置导管时间、并发症发生率及血液净化治疗时血液流量不足率均明显优于对照组（p<0.05），组间比较差异有统计学意义。结论超声定位下颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭患者血液净化治疗中应用可取得较好的效果，且该穿刺静脉置管术还具有操作简单、导管留置时间长、并发症少等优点，临床价值较高，应推广应用。
【关键词】超声定位下颈内静脉置管 急危重症肾功能衰竭 血液净化
【Abstract】Objective
To investigate the ultrasound localization of internal jugular vein catheterization in critically ill patients with renal failure clinical value in the treatment of blood purification. Methods
Collected 98 cases of acute and severe renal failure patients as the research object in this time， the patients were randomly divided into observation group and control group， 49 cases in each group. The observation group were treated by ultrasound guided cannulation of the internal jugular vein； The control group patients were treated with internal jugular vein catheterization. The clinical effect was compared between the two groups. Results
The success rate of observation， indwelling catheter time， complication rate and blood purification treatment when the blood flow insufficiency rate are significantly better than the control group a puncture group patients （p<0.05）. There are statistically significant differences between groups. ConclusionUltrasound localization of internal jugular vein catheterization in critically ill patients with renal failure in blood purification treatment can achieve good results， and the puncture vein catheterization also has the advantages of simple operation； long time of indwelling catheter has the advantages of less complications， etc. There is high clinical application value， and it should be popularized and applied.
【Key words】 Ultrasound localization of internal jugular vein catheter， Acute severe renal failure， Blood purification
【Author′s address】The Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi， 330006， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.015
急危重症肾功能衰竭病情凶险，常会对患者生命安全造成严重威胁。近年来颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭血液净化治理中逐渐得到了广泛应用，可为患者建立血液净化的血液通道，诸多临床实践证实其可显著提高急危重症患者的生存质量及抢救成功率［1］。然而对于颈短、肥胖、颈部疤痕等患者行颈内静脉置管治疗时，穿刺难度相对较大。同时有研究显示［2］，部分人颈部存在明显的解剖异常，主要为静脉和动脉位置关系异常、静脉很细等， 而此时利用超声定位作用以促使穿刺安全性与成功率提高具有重要的临床价值。我院为探讨超声定位下颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭患者血液净化治疗中的临床价值，采用超声定位下颈内静脉置管对接收的49例急危重肾功能衰竭患者进行治疗，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院自2011年1月~2014年1月期间接收的98例急危重肾功能衰竭患者作为本次的研究对象，以随机分配原则为依据将所有患者平均分为观察组和对照组，每组49例，对照组中男性患者29例，女性患者20例，患者年龄最小为24岁，最大年龄为82岁，平均年龄为（45.9±2.3）岁；其中18例患者为急性肾功能肾衰竭，28例患者为慢性肾衰竭无内瘘或内瘘急性肾闭塞，1例患者为毒蛇咬伤急性肾衰竭，2例患者为毒蕈中毒急性肾衰竭；对照组中男性患者30例，女性患者19例，患者年龄最小为23岁，最大年龄为80岁，平均年龄为（44.8±6.2）岁；其中19例患者为急性肾功能衰竭，25例患者为慢性肾衰竭无内瘘或内瘘急性闭塞，2例患者为毒蛇咬伤急性肾衰竭，3例患者为酸中毒休克急性肾衰竭；本次研究已经江西省卫生厅临床伦理委员会批准通过；两组患者年龄、性别等临床资料比较无显著性差异（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患者采用传统的颈内静脉置管，取仰卧位，适当垫高肩部，取右侧颈内静脉，头部转向对侧，以胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点，采用Seldinger置管技术进行静脉置管，针头朝向胸锁关节后下方，针和皮肤夹角应控制在30~45°进针，且应在负压下缓慢进针，待进入颈内静脉且可抽到静脉血后应对角度进行调整，并进行固定，将内芯取出，并将引导钢丝插入其中，然后将套针退出，改用扩张导管进行扩张，然后在钢丝引导下将留置导管插入颈内静脉中，明确导管位置，并确保导管通畅，然后利用肝素盐水对导管进行冲洗，冲洗后带上肝素帽。
1.2.2观察组患者采用超声定位下颈内静脉置管，所用仪器为1台Terason t3000床旁彩色超声机，1套治疗盘用品，1套ARROW单腔带侧孔导管，1个正压可来福接头。首先患者采取仰卧位并将头向预穿刺的对侧偏，在肩下垫1针头并促使颈部充分暴露。横放超声探头至胸锁乳突肌外侧下方1/3处，通过显示器对颈内动脉与颈内静脉进行寻找，对探头进行轻压，促使静脉扁平。调整探头促使颈内静脉位于显示器中央，促使颈内静脉为横断面，利用棉签对穿刺点进行确认并标记。常规消毒铺巾后行局部浸润麻醉，将穿刺针针头以30~60°进针，回抽有暗红色血液流入针管时表明已进至颈内静脉并对穿刺针予以固定，扩皮后向静脉中送入留置导管，利用注射器自导管回抽出暗红色血液，证明导管已在中心静脉中，封管。穿刺后利用C型臂透视作用对导管位置予以确认。
1.3观察指标
观察比较两组患者的一次穿刺成功率、留置导管时间、并发症发生率及血液净化治疗时血液流量不足率，其中以血流量少于190 ml/min为血流量不足。
1.4统计学分析
所有患者的临床资料均采用spss 18.0统计学软件处理，计量资料以（±s）形式表示，并展开t检验，计数资料展开?2检验，以p＜0.05为有明显差异，表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一次置管成功率及导管留置时间比较
观察组49例患者采用超声定位下颈内静脉置管治疗后48例患者一次置管成功，其一次置管成功率为98.0%；对照组49例患者采用传统的颈内静脉置管治疗后36例患者一次置管成功，其一次置管成功率为73.5%；两组患者比较有较大差异（p<0.05）。观察组患者导管留置时间为（42.5±2.3）天；对照组患者导管留置时间为（23.5±12.4）天；观察组患者导管留置时间明显长于对照组，组间比较差异有统计学意义（p<0.05）。
2.2两组患者血流量不足率及并发症发生率比较
观察组患者血流量不足率及并发症发生率均明显低于对照组（p<0.05），组间比较有统计学意义，见表1。
3讨论
深静脉置管是一种临时性血液通路，其多应用于未建立永久性血液通路的慢性肾功能衰竭患者及急性肾功能衰竭患者的急诊透析中［3］。为有效地争取更多的时间对急危重症肾功衰竭患者实施抢救，临床上建立安全可靠、经久耐用的静脉通路就显得尤为重要［4］。颈内静脉置管术是临床上常用的重要静脉置管方式，本研究表明前者具有操作简单、一次置管成功率高、留置时间长等多种优点，因而更有利于为急危重肾功能患者争取抢救时间［5-6］。且在颈部进行静脉置管方便清洁，有助于保持无菌状态，从而可有效地减少并发症发生率；且因颈内压力较低，通常只需压迫数分钟便可达到止血效果；同时颈内静脉走行途径较直，血液向下流动，因而可有效地减少血栓形成［7-8］。因而，颈内静脉置管技术逐渐在急危重肾功能衰竭患者血液净化治疗中得到了广泛的应用。
临床研究表明将颈内静脉置管技术应用于急危重肾功能衰竭患者的血液净化治疗中还具有以下几种优点：①该静脉置管方式具有操作简单、安全性高、成功率高等特点；②该静脉置管术具有并发症少等优点，穿刺过程中出血量通常不大于3 ml［9-10］，且通常不会导致皮下血肿现象；此外，患者置管后仍可进行活动、行走，从而可有效减少因患者长期卧床而引起的感染现象发生。③该静脉置管方式血流量较为充足，可达到血液净化要求；④采用颈内静脉置管还可多次进行透析，且可长期留置导管，从而可为患者度过危险期提供充足的时间［11］。然而，传统的颈内静脉置管采用盲穿法时，很容易造成静脉置管术后并发症，有时可导致静脉置管失败。并发症发生不仅会对患者康复造成严重影响，同时还可导致患者经济负担大幅增加，严重时可导致患者死亡。而彩色超声定位下颈内静脉穿刺置管是利用无创定位技术，可以置管而实时的显像，有利于对血管予以准确定位，可促使置管首次穿刺成功率大幅提高。特别是对于在穿刺中难度较大的患者，利用超声定位可对穿刺针走行情况予以清晰、同步显示，同时可借助于超声现象对进针方向予以及时调整，可有效降低穿刺失败造成的并发症。本次研究结果显示观察组患者的一次穿刺成功率为98.0%，留置导管时间为（42.5±2.3）天，并发症发生率为6.1%，血液净化治疗时血液流量不足率为2.0%，对照组患者的一次穿刺成功率为73.5%，留置导管时间为（23.5±12.4）天，并发症发生率为34.7%，血液净化治疗时血液流量不足率为14.3%，两组比较均有较大差异（p<0.05）。从这一结果可以看出，采用超声定位下进行颈内静脉穿刺置管，为置管的安全性和成功率提供了保障。
综上所述，超声定位下颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭患者血液净化治疗中使用可取得较好的效果，该穿刺静脉置管术临床应用价值较高，有推广应用的价值。
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