摘 要：目的 观察小儿腹腔镜下肾盂成形术后不同双J管留置时间对其留置并发症的影响。方法 收集2018年6月～2020年10月于潍坊市人民医院行腹腔镜肾盂成形术患儿56例，其中常规保留双J管时间4～8周为A组，延期至12～16周为B组，对比两组患儿并发症发生情况，分析双J管留置时间与并发症发生关系。结果 两组均有不同程度并发症发生，其中A组与B组相比，各种并发症发生率分别为，腰痛：26.32%vs 55.56%;肉眼血尿：18.42%vs 16.67%;膀胱刺激征：5.56%vs 27.78%;泌尿系感染：7.89%vs 33.33%;导管移位：7.9%vs 11.11%;取管困难：5.26%vs 16.67%;两组均未见吻合口尿瘘发生。其中A组患儿术后腰痛、膀胱刺激征、泌尿系感染等发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 双J管留置时间的有效管理可减少相应并发症发生率。
关键词：肾积水 双J管 腹腔镜下肾盂成形术
Clinical observation of double J tube indwelling time of children with hydronephrosis after operation
DU Haowen SHEN Xiaoru GAO Haitao GUAN Zheming LIU Yongdong HU Qiang
Department of Surgery,Weifang Medical University; Department of Pediatric Surgery,Weifang People's Hospital;
Abstract：Objective To study and compare the effect of different indwelling time of double-J tube on indwelling complications after children laparoscopic pyeloplasty.Methods Fifty-six cases with children laparoscopic pyeloplasty in Weifang People's Hospital from June 2018 to October 2020 were collected.The routine retention time of double J tube was 4～8 w in group A,and the time was extended to 12～16 w for group B.The incidence of complications between the two groups was compared, and the relationship between the retention time of double J tube and complications was analyzed.Results There were different degrees of complications in the two groups.Compared with group B,the incidence of complications in group A was: lumbago 26.32% vs 55.56%;gross hematuria: 18.42% vs 16.67%;bladder irritation: 5.56% vs 27.78%;urinary tract infection: 7.89% vs 33.33%;catheter displacement: 7.9% vs 11.11%;difficulty in taking out the catheter: 5.26% vs 16.67%;there was no anastomotic fistula in the two groups.The incidence of postoperative lumbago, bladder irritation and urinary tract infection in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05).Conclusion The effective management of double J tube indwelling time can reduce the incidence of complications.
Keyword：Hydronephrosis; Double J tube; Laparoscopic pyeloplasty;
双J管又称猪尾管，因其有良好的支撑性和内引流性而广泛用于小儿腹腔镜下肾盂成形术中，可预防术后吻合口尿漏和输尿管狭窄并充分引流尿液，同时集合系统不与外界直接相通，可避免体外造瘘引流引起出血、感染等并发症，与肾造瘘相比创伤小、恢复快，亦符合加速康复外科理念，且不易脱落，更易取得患儿依从和配合[1]。然而作为异物双J管置入后，可增加尿路感染和结石的风险，加大取出难度并可使输尿管的蠕动受抑制，不宜长期留置。既往我科对术后患儿出院前常规嘱家属4～8周后来院门诊拔除双J管，然而由于多种原因时间贻误，致双J管留置时间延长。本研究将此类患儿与常规遵嘱患儿对比，通过对双J管不同留置时间患儿并发症发生情况的观察，探讨小儿肾积水术后双J管留置相关并发症与留置时间的相关性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2018年6月～2020年10月于潍坊市人民医院成功行腹腔镜下肾盂成形术+双J管置入术患儿56例，根据其来院拔管时间分为两组，A组患儿38例：双J管留置4～8周，男30例，女8例，左侧29例，右侧9例，年龄6个月～13岁，平均年龄7.43岁；B组患儿18例：双J管留置12～16周，男16例，女2例，左侧14例，右侧4例，年龄1～13岁，平均年龄7.62岁。所选患儿均经影像学检查明确诊断，均由UPJO所致中度肾盂积水，符合手术指征并成功行腹腔镜下肾盂成形术+双J管置入术，既往无输尿管疾病及手术史。两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究均取得患儿及家属知情同意和我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
两组患儿术后均采用双J管引流。双J管放置：纵向剪开输尿管后外侧缘1.5～2.0cm, 置入3～5F双J管入膀胱，拔出导丝，挤压膀胱可见尿液溢出。将另一端置于裁剪好的肾盂内，并将输尿管和肾盂最下级吻合。生理盐水冲洗肾周，逐层缝合肾周筋膜和脂肪囊，关闭腹壁切口，无菌包扎。术后常规抗生素预防感染，监测小便，留置尿管1周，术后4～8周复诊，经膀胱镜取出双J管。双J管拔除：取膀胱截石位，常规下腹部及会阴消毒，达克罗宁胶浆注入尿道，充分麻醉及润滑尿道，拔双J管前用生理盐水反复冲洗膀胱1次，用膀胱镜拔管，双J管上移者，在连续硬脊膜外麻下或局麻下用输尿管镜拔除。
1.3 观察指标
观察两组患儿腰痛、肉眼血尿、膀胱刺激征、尿路感染、导管移位、吻合口尿漏、取管困难等并发症发生情况，收集分析两组患儿术前、术后1d及术后3个月肾集合系统分离及肾实质厚度数据，评价肾积水恢复程度以及远期治疗效果。
1.4 统计学处理
采用spss23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，均数间比较用t检验，术后并发症发生率等计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿双J管相关并发症比较
两组病例均未见吻合口漏，其余并发症发生情况详见表1。
表1 患儿双J管相关并发症比较[例数(%)]
2.2 患儿患侧肾脏术前术后形态学比较
见表2。
表2 患儿患侧肾脏术前术后形态学比较(cm, x¯±s)
3 讨论
小儿肾积水术后放置支架引流可促进肾盂积水恢复，减少相关并发症的发生[2],自1978年Finney在临床上首先使用双J支架管以来，双J管在泌尿外科的肾、输尿管、膀胱手术中得到广泛应用。双J管具有内支架、内引流的双重作用，可将肾周引流管、输尿管支架管和肾盂引流管合为一体，既可充分引流尿液，又可支撑输尿管，防止术后吻合口狭窄的发生。与肾造瘘体外引流相比，双J管管壁薄，弯曲性好，上、下部盘曲在肾盂和膀胱内，有自身固定作用而不易上下移动，患儿带管舒适，而且导管扩张效果好，可较长时间留置，易取得患儿依从配合，并可显著降低术后泌尿系感染和尿漏的发生率，近年来广泛用于小儿肾积水术后引流中[3]。然而临床工作中双J管亦有其潜在并发症，本研究通过观察留置双J管的各种并发症的时间相关性，探索双J管的最佳留置时间。
目前双J管虽用于小儿肾盂成形术中具备很多优势，但作为异物会导致多种并发症的发生，如尿路感染、膀胱刺激征、血尿、腰痛、膀胱输尿管反流、双J管尿盐结垢或管壁结石形成、双J管移位、拔管困难等[4,5]。长期临床观察发现，多数并发症发生与双J管留置时间存在相关关系[6],本研究结果显示两组患儿双J管留置时间与并发症发生有相关关系，且多数患儿为多种并发症同时发生，更大程度影响了患儿术后恢复。
腰痛：双J管拔除前后均可有腰痛症状，过早拔除双J管可能因输尿管水肿尚未消退而引起腰痛[7]。本研究患儿双J管留置均超过4周，拔管后未有明显疼痛症状。拔除前腰痛多因置管后破坏了输尿管开口抗反流机制，使得膀胱-输尿管-肾盂返流率显著增加，此型腰痛多在排尿、排便、憋尿状况下症状明显，留置尿管期间很少出现。亦可因活动度较大，双J管圆环状头端刺激肾盂及膀胱黏膜，日常活动中长期摩擦导致黏膜机械性损伤，从而形成炎性反应，导致腰痛发生。本研究对象腰痛均发生在双J管拔除前，患儿多表现为腰背部及下腹部胀痛或隐痛，可能随活动或体位变化加重或缓解，结果示A组腰痛发生率明显低于B组，因此在不影响治疗效果的前提下可通过合理控制双J管留置时间以及嘱患儿多饮水、勤排尿、勿憋尿、多休息、避免剧烈活动等方式来减少对肾盂及膀胱黏膜的刺激，缓解症状。
膀胱刺激征：部分患儿置管后可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，因行泌尿系手术留置双J管患儿均可有一定程度的尿频、尿急、排尿不适症状。除泌尿系感染因素外，双J管对膀胱黏膜的刺激亦是原因之一，如双J管过长，留置位置不佳以及双J管下移刺激膀胱三角区等。本研究结果示A组患儿膀胱刺激症状明显低于B组，差异有统计学意义，表明合理范围内较短的双J管留置时间可减少膀胱刺激征的发生率，而对于已发生症状的患儿，可通过多饮水、勤排尿、多休息等方式缓解，若效果不著可在膀胱镜下调整双J管位置或适当提前拔除双J管。
泌尿系感染：双J管留置状态破坏了膀胱输尿管抗反流机制，使得尿液由膀胱反流至肾脏，可致上尿路感染，而双J管作为异物长期刺激亦可导致尿管感染的发生。本研究结果显示患儿泌尿系感染发生率随双J管留置时间延长而增高，表明患儿术后及时拔除双J管可降低尿路感染发生率。相关研究结果表明，术后尿路感染患儿的远期手术成功率较低，易出现梗阻加重、吻合口梗阻等，可能是由于尿路感染造成的输尿管内膜或吻合口组织的损伤粘连从而导致梗阻的再次发生[8]。伏雯等[9]认为导致输尿管双J支架管置入术后再次梗阻的原因主要是尿盐结垢、尿路感染、留置时间过长等，而通过控制和缩短双J管留置时间、防治尿路感染能够延缓或预防双J管的再次梗阻。说明双J管留置时间的有效管理和改良对术后尿路感染的控制以及提高小儿UPJ0成形术远期成功率有重要意义。
取管困难：本次研究或因样本量较小，未得出两组间取管困难发生率的差异，但理论上取管困难的发生与双J管留置时间确有相关关系。双J管本身作为异物长期存在于尿路中，为尿液中晶体吸附提供条件，是引起附壁结石的主要原因。另外，患儿本身的结石体质、泌尿系感染、双J管留置时间过长、双J管本身材质等都是附壁结石的常见诱因[10,11],结石形成附着于双J管壁，随时间累积双J管两端无法伸直，并可在尿路相应位置形成粘连，导致拔管困难[12]。而合理控制双J管留置时间亦可降低尿路感染风险，并减少结石附着，从而减少取管困难的发生。
其他并发症：研究结果显示双J管相关性血尿、吻合口尿瘘及导管移位两组患儿并无明显差异。血尿与术后腰痛同样可分为两个阶段，多于术后早期出现，多为肾盂成形术中出血通过尿道排出以及置管时引起医源性输尿管黏膜损伤所致，出院时多能恢复正常。而出院后仍有血尿症状者，可能为双J管留置时间过长刺激肾盂输尿管膀胱黏膜以及随置管时间延长管壁附着结石损伤所致。早期血尿发生情况与术者熟练度、精细度及患儿个体发育状况有关，晚期血尿发生理论上可通过适当的置管位置以及合理的置管时间尽量予以减轻或避免。随置管时间延长，血尿发生率相应增高。但本研究两组患儿肉眼血尿发生率无明显差异，其原因可能为数据统计的是在院血尿发生例数，而不是晚期血尿，使得统计数据没有代表性，最终得出结论为在置管过程中两组间差异无统计学意义。置管成功后双J管或由于尿液冲刷、输尿管蠕动及患儿活动等原因使得导管有移位的可能，肾盂成形术后肾盂空间相对有限，导管移位下移者多见。本实验两组间患儿导管移位发生无明显统计学差异，无法比较导管移位是否与留置时间相关。失败原因可能是导管移位发生率较低，患儿选择受时间及条件限制样本量减小，从而无法得出结论。但单从发生率的角度观察B组患儿明显高于A组，一定程度可体现导管移位与留置时间的相关性，因此仍需积极预防，合理控制双J管留置时间，减小导管移位的可能，从而减少移位相关性腰痛、血尿和取管困难现象的发生。对于已发生的导管移位可嘱患儿避免剧烈活动，减小腰部活动度，若不适症状仍不缓解可重新调整位置或取出双J管。术后再狭窄是导致小儿肾盂成形术手术失败的主要原因，有研究认为吻合口尿漏引起周围致密纤维组织增生是再狭窄的主要原因，双J管良好的支撑性和内引流性，避免了水肿造成的暂时性梗阻，减少了尿外渗的可能，且其材质的组织相容性较好，有利于吻合口愈合。本研究患儿双J管留置时间较长，两组患儿无一例吻合口尿瘘发生。
综上所述，在保证治疗效果的前提下，合理控制双J管留置时间、及时拔除双J管可有效降低各类并发症发生率。本研究受患儿选择及时间限制，样本量较小，且只针对时间因素进行了单因素分析。因影响患儿双J管留置并发症的因素复杂多样，影响程度不等，若对其进行全面的、多层次的多因素分析，可能会具有更高的科研价值，需行进一步研究、分析和讨论。
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