摘 要：目的：探讨当归拈痛汤辅助西医疗法治疗湿热痹阻证活动期类风湿性关节炎(RA)患者的临床效果，为临床结合治疗方案的制定提供数据参考。方法：选取2018年8月—2020年7月我院湿热痹阻证活动期RA患者133例，按随机数字表法分研究组(n=67)、对照组(n=66)。对照组采用甲氨蝶呤+来氟米特西医疗法治疗，研究组在对照组基础上辅助采用当归拈痛汤治疗。比较两组总有效率、治疗前后中医证候积分、关节疾病活动度评分(DAS28)、炎症状态指标[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-17(IL-17)、巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)]水平、不良反应发生率。结果：研究组总有效率高于对照组(P<0.05);治疗后两组中医证候积分、DAS28评分降低，且研究组低于对照组(P<0.05);治疗后两组血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平降低，且研究组低于对照组(P<0.05);两组不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。结论：当归拈痛汤辅助西医疗法治疗湿热痹阻证活动期RA的临床疗效显著，可有效控制病情，缓解患者关节压痛、肿胀等临床症状，同时调节机体炎症反应状态，且安全性良好。
关键词:活动期类风湿性关节炎;湿热痹阻证;当归拈痛汤;炎症状态;
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以关节滑膜慢性炎症为主要病理基础的临床常见自身免疫性疾病，多发于中老年人群，病情可呈持续性发展。抗风湿药、免疫调节剂是西医治疗常用药物，可一定程度缓解临床症状，但部分患者用药后仍无法达到理想控制效果。中医理论中，RA属“尪痹”范畴，与肢体关节经络受湿热之邪引起的气血运行不畅有关，可使湿热瘀毒聚于关节而发病，多属湿热痹阻证，需以清热利湿、祛风通络为主要原则实施治疗[1]。在中医理论指导下，本文在西医疗法基础上辅助应用当归拈痛汤对湿热痹阻证活动期RA患者实施治疗，同时结合RA主要病理基础，将炎症状态作为创新点，深入分析该中西医结合方案的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年8月—2020年7月我院湿热痹阻证活动期RA患者133例，按随机数字表法分研究组(n=67)、对照组(n=66)。研究组男30例，女37例；年龄40～67岁，平均年龄(52.92±6.18)岁；病程1～6年，平均病程(3.43±1.17)年；关节功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级39例，Ⅲ级13例。对照组男28例，女38例；年龄40～68岁，平均年龄(54.01±6.25)岁；病程1～6年，平均病程(3.21±1.10)年；关节功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级36例，Ⅲ级14例。两组性别、年龄、病程、关节功能分级等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入及排除标准
(1)纳入标准：符合中医尪痹之湿热痹阻证诊断标准[2],且经临床表现、血检、X线片、中医四诊等检查确诊；均处于疾病活动期；具有一定生活自理能力；均知情本研究并签署同意书。(2)排除标准：关节畸形严重；合并其他自身免疫系统疾病；合并意识、精神障碍，依从性较差，无法有效配合临床治疗与检查；对本研究所用治疗方案存在使用禁忌证；合并感染性疾病；合并传染性疾病；肝、肾等重要器官功能不全；恶性肿瘤。
1.3 方法
1.3.1 对照组采用甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)+来氟米特(美罗药业股份有限公司，国药准字H20080047)西医疗法治疗：口服甲氨蝶呤，7.5mg/次，1次/周；口服来氟米特，10mg/次，1次/d。
1.3.2 研究组在对照组基础上辅助采用当归拈痛汤治疗：(1)药物组成：当归9g、羌活15g、防风9g、炒苍术9g、白术3g、升麻3g、人参6g、葛根6g、茵陈15g、知母9g、苦参6g、炒黄芩3g、猪苓9g、泽泻9g、甘草15g; (2)用法用量：每日1剂，水煎2次取汁约400ml, 分早晚2次温服。两组均治疗3个月。
1.4 疗效评估标准
痊愈：治疗后，患者自觉关节压痛、肿胀消失，与治疗前比较，中医证候积分降低90%以上，血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)恢复或接近正常水平；显效：治疗后，患者自觉关节压痛、肿胀明显改善，与治疗前比较，中医证候积分降低71%～90%,ESR、CRP水平明显改善；有效：治疗后，患者自觉关节压痛、肿胀有所好转，与治疗前比较，中医证候积分降低31%～70%,ESR、CRP水平有所改善；无效：未达上述标准甚至病情加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。
1.5 观察指标
(1)对比两组总有效率。(2)对比两组治疗前后中医证候积分：包括关节红肿疼痛、活动受限、便干尿赤、舌红苔黄4项，总分0～24分，评分越高中医症状越严重。(3)采用关节疾病活动度评分(DAS28)评估两组治疗前后病情严重程度，≥2.6分即表示处于疾病活动期，且评分越高病情越严重。(4)两组治疗前后血清炎症状态指标水平：抽取晨空腹肘外周静脉血约5ml, 常规离心后取血清，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼，AU5800)以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-17(IL-17)、巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)水平。(6)统计比较两组治疗期间不良反应发生率。
1.6 统计学方法
通过SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以(x¯±s)表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总有效率
研究组总有效率为94.03%,高于对照组80.30%(χ2=5.620,P=0.018<0.05),见表1。
2.2 中医证候积分、DAS28评分
治疗前两组中医证候积分、DAS28评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组中医证候积分、DAS28评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组(P<0.05),见表2。
2.3 炎症状态
治疗前两组血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组(P<0.05),见表3。
2.4 不良反应发生率
治疗期间，研究组出现腹痛2例，恶心呕吐3例，白细胞减少1例，不良反应发生率为8.96%(6/67);对照组出现腹痛1例，恶心呕吐1例，白细胞减少1例，转氨酶升高1例，不良反应发生率为6.06%(4/66);两组比较差异无统计学意义(χ2=0.093,P=0.761)。
3 讨论
RA的治疗以调节机体免疫、缓解关节炎症、抑制疾病进展、保护关节、肌肉功能为主要目标，西医多采用甲氨蝶呤、来氟米特等药物对活动期患者实施治疗，可一定程度降低疾病活动度，且具有见效快等优势，但仍有部分患者无法达到预期效果，整体效果欠佳。
近年来，不少医学相关报道证实了中西医结合治疗RA的优势，已成为现阶段临床研究的主流方向。中医研究发现，活动期RA以邪气盛为主，湿热是其主要病理因素，而气血瘀滞是其发病基础，瘀邪交结、痹阻脉络是其疾病进展所在，进而使肌肉、筋骨、关节等出现持续性疼痛，影响活动[3]。遵从清热利湿、祛风通络治疗原则，本研究在以往西医基础上选用当归拈痛汤对患者实施治疗。该方出自《医学启源》一书，为治疗湿热疼痛之圣方，其中羌活走表，善疏风胜湿，通利关节，茵陈走里，善清利湿热，二药合用，表里同调，进而达到舒经络、除痹痛之功；此外，黄芩走上焦，清热燥湿，猪苓、泽泻、苦参同时发挥清下焦湿热、利小便作用，联合用药相得益彰，上下分消湿热之邪；防风、升麻、葛根祛风除热，升阳化湿，进而构成散表邪之主将；同时配以苍术、白术健脾燥湿，人参、当归益气养血，知母清热养阴，甘草调节诸药，使全方共奏活血通络、清热利湿、除痹止痛之功[4]。分析本文结果发现，在甲氨蝶呤、来氟米特西医常规治疗基础上联合应用当归拈痛汤可进一步提升临床疗效，对患者症状缓解、疾病控制均有积极作用，且不影响治疗安全性，与王福祖等[5]相关研究结论一致，充分证明了当归拈痛汤在湿热痹阻证活动期RA治疗中的良好辅助作用。
病理学研究发现，在免疫功能异常状态下，机体可大量合成类风湿因子，形成免疫炎性反应，进而对关节组织造成慢性渐进性损伤，使TNF-α、IL-17、MIP-1α等炎性标志物水平异常升高，破坏成骨细胞，加速病情进展[6]。为深入探讨联用当归拈痛汤治疗的临床效果及相关机制，本研究围绕机体免疫及炎症状态做进一步分析，结果显示治疗后两组血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。相关药理学研究证实，当归拈痛汤中当归、升麻、羌活、防风、甘草均有抗炎镇痛、抑制过敏反应作用，苦参、猪苓清热利尿，可促进体内尿酸盐等排泄[7]。由此分析，当归拈痛汤可通过减少炎性因子分泌、抑制炎症损伤等对活动期RA发挥良好治疗作用。
综上可知，在甲氨蝶呤、来氟米特基础上联合应用当归拈痛汤可进一步提升临床疗效，可通过缓解炎症反应减轻患者临床症状，控制疾病活动，且不影响治疗安全性，是较为理想的中西医结合治疗方案，值得临床参考应用。
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