严 宏 陈桂芬 蒋文新 代国胜 刘莉莉
福建中医药大学附属人民医院肿瘤外科，福建福州 350004
[摘要] 目的 通过对（拖出式）颈部小切口甲状腺手术与传统手术的安全性与美容效果比较，评价新术式的临床应用价值。 方法 分析2013年初至今的102例（拖出式）颈部小切口甲状腺手术与随机抽取的100例同一术者2011及2012年度传统手术病例资料，通过比较出血量、神经损伤、甲状旁腺功能下降和切口长度，统计学检验。 结果 手术过程均顺利，新术式切口长度明显好于传统手术（1.85±0.35） VS （4.45±1.38）cm，（P<0.01），术中出血量减少（11.31±2.1） VS （22.56±3.7）mL，（P<0.01)，喉返神经损伤与甲状旁腺功能下降率相似（P＞0.05）。结论 （拖出式）颈部小切口甲状腺手术美容效果（切口长度）好于传统手术，创伤（出血量）下降，安全性（并发症）与之相当。
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关键词 颈部小切口，拖出式，甲状腺手术
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０049-02
[基金项目] 福建中医药大学附属人民医院院内创新课题（CXZD1309）。
[作者简介] 严宏(1968-) 男，福建福州人，医学硕士，主任医师，主要从事颈部乳腺肿瘤外科专业。
进入21世纪后，随着越来越多的人关注甲状腺术后美容效果，微创手术的理念已深入人心，经胸前、乳晕旁、腋窝入路腔镜甲状腺手术，腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术（Miccoli ），是两个典型的代表，此外，各种改良的颈部小切口手术、经颈侧入路手术、经口底入路手术就像雨后春笋般发展起来，各种术式均试图切除肿瘤同时达到较好的美容效果，该研究在腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术（Miccoli手术）的基础上加以改进，采用将标本拖出体外，不用腔镜辅助，但达到与之相似的效果，对比传统手术有明显的优势，总结2013年1月1日—2013年11月30日间102例手术临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗组：始于2013年1月1日—2013年11月30日于福建中医药大学附属人民医院肿瘤外科行手术的患者，共入组102例。同一术者首次甲状腺手术病例，入选条件：良性肿瘤≤5 cm，或术前可疑甲状腺癌，但临床体检、影像学检查未见颈侧淋巴结肿大或转移，术中冰冻切片病理证实为恶性，但探查时肿瘤＜5 cm，未明显外侵腺体外，中央区淋巴结无明显肿大者。对照组：同一术者上两个年度（2011及2012年度）随机抽取甲状腺手术病例（前均为采用传统手术），符合上述条件者，共100例，所有对照组均需病人现场访视确认，重新核对伤口长度与其它资料，以求准确性。治疗组与对照组（以下括号内为对照组）：男性23例（19），女79例（81），单侧部分切除16例（13），单侧次全切除15例（17），单侧腺叶切除19例（16），单侧腺叶+峡部切除7例（5），次全甲状腺切除9例（10），一侧部分切除+一侧次全切除14例（11），甲状腺癌根治术22例（28），年龄18~78岁（25~76）。
1.2 手术方式
胸骨颈静脉切迹与环状软骨下缘之间正中偏下方，循皮纹，做长1.5~2.5 cm切口，多数为2 cm，如判断恶性或肿瘤大时则多选择2.5 cm，少数选1.5 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，纱布缝合或输液贴保护切口（避免电刀烫伤皮肤），纵行切开颈白线，分离颈前肌，显露甲状腺及肿瘤，探查，确定手术方式，各种术式分离顺序可能有所不同，多数先Focus超声刀离断峡部，电刀分离峡部固定带（尽量分离至气管侧面），靠近腺体下极分离下静脉，注意保护下极甲状旁腺，分离悬韧带，Focus超声刀靠近腺体上极离断甲状腺上血管各分支，下翻腺体上极，多数情况下，先不急着分离甲状腺中静脉或外侧的甲状腺外科包膜（因为切口小时，该处分离有风险），将标本拖出切口外（这是本术式的关键步骤），切口很小，肿瘤大时要费些周折，但标本送出体外时，手术视野将非常好，继续完成在气管食管沟中找喉返神经、断中静脉、断甲状腺下动脉、保护上部甲状旁腺、切除腺叶的操作（每种术式可有不同，以腺叶切除代表）。标本切下后，应先检查是否误切旁腺，如有，即时种植，然后切开标本，肉眼判断是否恶性，并送冰冻病理切片，由于考虑到冰冻有一定比率的漏诊，因此切开判断也很重要，如果术者肉眼判断为恶性，但冰冻未能证实，根据外科学第7版的建议将行至少腺叶切除，如果冰冻证实为恶性，则依据是否有高危险因素加行腺叶+峡部切除、次全甲状腺切除或全甲状腺切除、中央区淋巴结清除。手术完毕后，冲洗后多观察一会儿创面，不可靠的地方应加结扎或缝扎，置入小半条半边引流管，缝合颈白线、皮下层，免缝胶布粘贴皮肤切口。（附：所有上述手术方式均应符合人民卫生出版社出版的甲状腺肿瘤诊治规范或外科学第七版要求）
1.3 统计方法
应用spss18.0 统计软件对研究数据进行统计学分析，计量资料和计数资料分别采用t 检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者出血量及切口长度比较
经统计学比较，两组患者在出血量及切口长度比较上差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 手术并发症比较
经χ2检验，两组患者在神经损伤及甲状旁腺功能下降并发症上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3 讨论
传统甲状腺手术在颈部留下了一道不小的伤痕，心里则留下一道难以磨灭的阴影，越来越多的人对其不满，胸前、乳晕旁、腋窝入路腔镜辅助甲状腺手术，腔镜辅助颈部小切口（Miccoli手术）[1]及各种改良手术方式，颈侧入路[2]、口底入路、颈部高位小切口[3]等手术方式，得到了越来越多的患者及医生的欢迎，当然各种方式有优缺点及适应症，本手术在腔镜辅助颈部小切口（Miccoli手术）[4]的基础上做适当改进，配合超声刀的使用[5]，使其与传统手术相比明显优越[6]。
3.1 新术式美容效果明显优于传统手术
从切口长度与传统手术的对比可以看出 （1.85±0.35） VS （4.45±1.38）（P<0.01），美容效果明显优于传统手术，两组检验差异有统计学意义，造成这种差异的原因在于，传统手术通过传统分离，结扎，切断，均需要良好的操作空间，伤口大时，有较好的安全性，拖出式手术，在开始阶段有一相对狭小的空间，将标本拖出切口外时视野良好，一个小的改变，解决了传统手术中的主要困难，当然，甲状腺上极血管的离断与超声刀的作用是密不可分的。
3.2 超声刀辅助新术式创伤比传统手术下降
从出血量（11.31±2.1） VS （22.56±3.7），（P<0.01)对比可以看出，出血量比传统术式少，可能与手术切口小，分离范围小有直接关系，超声刀良好的止血效果也是主要原因，出血减少、切口减小、分离范围小，均使创伤减低，患者术后恢复更容易。
3.3 新术式安全性不差于传统手术
两组资料均有一定比例的神经损伤及甲状旁腺损伤[7]，但统计学检验差异无统计学意义，神经损伤术后在1~2个月恢复，甲状旁腺损伤（功能下降）均发生于术后第2天，2例均发生于甲状腺癌行中央区淋巴结清除病例，在静脉及口服补钙后恢复，提示扩大手术及中央区淋巴结清除是甲状旁腺功能下降的主要原因，可以恢复说明影响的是部分甲状旁腺的功能，究其原因新术式虽然开始阶段视野较小，但处理上极血管，分离保护喉上神经等都有足够的视野，同时在将标本拖出体外后，保护上下甲状旁腺、喉返神经等均有良好的视野[8]，因此新术式在并发症发生上与传统术式相当，由于两组资料的构成及术式基本相近，有可比性，总体评价新术式安全性不差于传统手术。
3.4 针对早期甲状腺癌依然有效，传统手术能完成的，本术式也可以完成
对比两组资料，治疗组中甲状腺癌占21.56%，对照组28%，甲状腺癌构成接近，手术方式主要针对的是癌根治术，可以包括腺叶+峡部切除到全甲状腺切除及中央区淋巴结清除的各种术式，从两组资料对比可以看出，虽然治疗组切口减小，但出血量未见增加，手术安全性接近，传统手术甲状腺癌手术完成的术式也可以小切口完成，究其原因从视野及操作难度来考虑，新术式与传统术式差异不大，因此认为针对早期甲状腺癌（不需要全颈淋巴结清除的病例）传统手术能完成的，本术式也可以完成[9]。
综上，（拖出式）颈部小切口甲状腺手术与传统手术相比有明显的优点，创伤减低，在安全性方面不低于传统手术，美容效果方面有明显的优势，同时，它也适用于早期（不需要全颈淋巴结清除的）甲状腺癌病例，我们希望更多的同行推广这种手术。
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参考文献
[1] 高力.改良Miccoli模式内镜甲状腺手术[J].中华外科杂志，2011（4）：4-9.
[2] 李磊.侧方入路小切口甲状腺手术的临床应用[J].中国微创外科杂志，2012，12（2）：140-142.
[3] 王南鹏.颈部高位小切口甲状腺手术的探讨[J].中国微创外科杂志，2010，10（9）：42-43.
[4] 朱旬.腔镜辅助小切口甲状腺手术与传统手术的比较[J].实用医学杂志，2011，27（1）：41-43.
[5] 丁洪飞.FOCUS超声刀配合下完成甲状腺手术370例分析[J].中国实用医药，2011，6（1）：11-13.
[6] 楼伟军.超声刀辅助低位小切口甲状腺手术的临床优势及预后研究[J].临床研究，2011，49(28):35-37.
[7] 陈永年.腔镜辅助颈前小切口甲状腺手术的探讨[J].河北医学，2011，17（6）：762-764.
[8] 罗森飙.腔镜辅助小切口甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析[J].浙江实用医学，2012，17（2）：124-125.
[9] 洪云.颈前小切口甲状腺手术的多中心临床研究[J].中国内镜杂志，2010，16（6）：588-590.
（收稿日期：2014-04-18）