熊湘彦 张淑云 易文辉
湖南省长沙市第四医院骨二科，湖南长沙 410006
[摘要] 目的 通过比较切开复位普通钢板内固定和间接复位经皮锁定钢板对胫骨远端骨折的治疗效果，指导此类骨折手术的内固定选择。方法 46例胫骨远端骨折患者，根据采用的钢板不同，分为普通钢板组（24例）和锁定钢板组（22例），分别对两组采用美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)评分标准进行评分。结果 两组均全部获得随访，时间10个月~3年，平均2年。X线片显示骨折全部愈合，按照AOFAS评分标准，普通钢板组优良率为83.33%，锁定钢板组优良率为90.91%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 锁定钢板对胫骨远端骨折的疗效更显著。
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关键词 内固定；胫骨远端骨折；疗效
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０051-02
[作者简介] 熊湘彦（1979－），男，湖南株洲人，硕士，主治医师，研究方向：四肢创伤骨折治疗。
胫骨远端骨折多为高能量损伤所致，多合并不同程度的软组织损伤，由于胫骨远端的解剖学特点，其局部血运差，缺少肌肉软组织覆盖，若手术时机和手术方法选择不当，手术后极易发生切口感染，皮肤坏死，术后骨折愈合和踝关节功能受到影响。在此类手术治疗的患者中，间接复位经皮锁定钢板内固定及切开复位普通钢板内固定都是临床上常用的方法。对该院2010年6月—2013年6月共46例胫骨远端骨折并采用上述两种治疗方法的患者资料进行总结分析，旨在为今后此类骨折的治疗提供帮助，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
统计因胫骨远端骨折住院手术治疗患者的病历资料，记录完整并获得随访的有46例，其中24例行切开复位普通钢板内固定手术，22例行间接复位经皮锁定钢板内固定手术。
普通钢板组：该组24例，男18例，女6例；年龄20~59岁，平均37.2岁。骨折类型按照AO-ASIF分型：A型12例，其中A1型2例，A2型6例，A3型3例；B型10例，其中B1型5例，B2型3例，B3型2例；C型2例，其中C1型1例，C2型1例。合并腓骨骨折18例，11例因水肿严重延迟6~10 d手术，平均7 d，其余13例在伤后24~48 h内手术。
锁定钢板组：该组22例，男14例，女8例；年龄18~62岁，平均41．5岁。骨折按照AO-ASIF分型：A型13例，其中A1型7例，A2型9例，A3型2例；B型5例，其中B1型2例，B2型2例，B3型l例；C型4例，其中C1型3例，C2型1例。合并腓骨骨折20例，14例因水肿严重延迟7~10 d手术，平均8 d，其余8例在伤后24~48 h内手术。
1．2 手术方法及术后处理
两组病人入院后均常规予以手法复位，石膏托固定或跟骨牵引，抬高患肢，消肿治疗。普通钢板组：胫骨切口取小腿中下段内侧或前侧切口，将骨折端完全暴露，行胫骨复位，保证胫距关节面的解剖复位，选择合适的普通钢板置于胫骨前外侧，螺钉固定。冲洗伤口，接负压引流管，缝合伤口。锁定钢板组:先在C型臂透视引导下予手法牵引间接复位胫骨骨折断端， 可用斯氏针撬拨复位，间接复位不满意者于骨折线处做小切口有限切开协助复位，复位满意后，在内踝或前踝作一小纵行切口，选取合适长度钢板，再在骨折近端作一长约3 cm纵行切口，两切口间在骨膜外、筋膜下沿胫骨壁打通，形成一骨膜外软组织隧道，置入锁定钢板，分别于钢板两端各置入3~4枚锁定螺钉。冲洗伤口，接负压引流管，缝合伤口。术后两组均抬高患肢，24~48 h拔除引流管。术后3 d即开始床上不负重功能锻炼。
术后3个月后根据AOFAS评分标准对踝关节功能进行评定并做统计，同时分别对术中手术时间及失血量、术后影像学及踝关节背伸角度、术后并发症、骨折愈合时间等指标分别进行统计，两组之间结果进行比较。
1.3 统计方法
所有数据采用spss17.0统计软件进行处理，组间比较计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组AOFAS评分优良率比较
患者全部获得随访，时间10个月~3年，术后X线复查显示骨折全部愈合。根据AOFAS评分标准［1］对踝关节功能进行评定：90～100分为优，75~89分为良，50~74分为可，＜50分为差。锁定钢板组优良率明显高于普通钢板组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组手术时间、出血量、骨折愈合时间比较
普通钢板组手术时间、出血量及骨折愈合时间与锁定钢板组相差较大，两组之间比较差异有统计学意义，普通钢板组术后出现切口部分皮肤软组织感染或坏死4例，经抗炎治疗、伤口换药或行皮瓣转移术覆盖伤口后愈合。锁定钢板组术后无软组织感染。两者比较差异有统计学意义。见表2。
2.3 两组术后并发症比较
普通钢板组术后2例出现明显成角情况(前后向成角＞10°或内外翻成角＞5°)，锁定钢板组术后未出现成角情况。两者比较差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
胫骨远段骨折多伴有不同程度的周围皮肤软组织的损伤， 再加上此部位皮肤薄弱、 血供较差， 术中如广泛切开暴露骨折端常导致切口皮肤感染、坏死，肌腱、韧带及周围软组织粘连等并发症， 影响骨折的愈合， 导致踝关节僵硬、功能障碍。而锁定加压钢板可离开骨面固定，因此能减少对骨折周围骨膜等软组织的剥离，减少破坏骨折断端的血供，使骨折能较早的愈合[2]。且锁定加压钢板可避免钢板压迫下骨组织的坏死。同时结合MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技术能有效避开在骨折端的操作， 尽量减少对软组织的损伤，从而避免切口并发症的发生，同时能有效减少术中出血。而普通钢板切开复位手术时切口大、过多剥离骨膜，使骨骼供血系统被破坏，术中出血多，且钢板直接压迫骨皮质致钢板下皮质骨缺血，从而影响延迟骨折愈合[3]。这与该研究实验数据是相符的，因此锁定钢板比普通钢板更有利于骨折的愈合，术后并发症更少，踝关节功能更好。许多学者也做了类似的研究[4，8-9]。
在骨折粉碎严重病例中，碎骨片难以通过普通螺钉得到有效固定，普通钢板不能行有效的加压固定，术后较早的进行功能锻炼易造成骨折再移位，从而造成成角畸形出现[7]；而锁定钢板因为其生物力学稳定性，可当做内固定支架使用，因此能非常有效的保持骨折断端稳定性直至骨折愈合，从而没有出现成角畸形。同时这也会导致术后踝关节功能的差异。从该研究的实验数据也能看出两者的区别。
普通钢板治疗胫骨远端骨折的优点是能够暴露骨折部位，可在直视下将骨折块复位，达到关节面的良好复位。强调解剖复位。而锁定钢板已逐渐取代了传统的普通支撑钢板，尤其是应用于严重的粉碎性骨折，均能达到良好的内固定效果[5]。MIPPO技术是在生物学固定基础上发展起来的内固定方法，对骨折血液供给和骨折愈合干涉较少，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，且不暴露骨折端，并允许骨块间有一定的微动，保护了局部骨折愈合的生物学环境，因此我们认为锁定钢板结合MIPPO技术更适用于胫骨远端骨折特别是闭合性粉碎性骨折的治疗[6]。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-07）