摘 要：目的:探讨群组孕期保健模式在妊娠期糖尿病(GDM)患者中的应用效果。方法:将100例GDM患者按照随机数字表法分为观察组(50例，实施群组孕期保健模式)和对照组(50例，采用常规孕期保健模式),比较2组患者干预前后血糖控制水平及妊娠结局。结果:因观察组3例患者退出和对照组中途2例失访，最终完成研究的患者，观察组47例，对照组48例。干预后，观察组、对照组患者FBG、PBG、HbA1c(%)水平均低于干预前(P<0.05),但2组患者干预后的FBG(4.98±0.43 vs 5.34±0.26)、PBG(6.54±0.53 vs 7.42±0.79)、HbA1c%(5.44±0.49 vs 5.82±0.53)水平比较，观察组均明显低于对照组(P<0.05);观察组患者自然分娩率(89.36%vs 70.83%)高于对照组，妊娠高血压(4.26%vs 16.67%)、巨大儿(4.26%vs 18.75%)发生率均低于对照组(P<0.05)。结论:群组孕期保健模式能够有效改善妊娠期糖尿病孕妇血糖控制水平，提高自然分娩率，改善妊娠结局。
关键词：群组孕期保健模式 妊娠期糖尿病 孕妇 妊娠结局
Application of Group Pregnancy Health Care Model in Patients with Gestational Diabetes Mellitus
MA Mingyue ZHOU Lin SUN Zengping HU Julian
Affiliated Hangzhou First People's Hospital, Zhejiang University School of Medicine;
Abstract：[Objective]To investigate the effect of group health care mode in patients with gestational diabetes(GDM). [Method] 100 GDM patients were divided into observation group(50 cases with group pregnancy health care mode) and control group(50 cases with normal pregnancy health care mode) according to the random digital table method. The blood glucose control level and pregnancy outcome were compared before and after intervention. [Result] Because 3 patients in the observation group withdrew and 2 patients in the control group were lost to follow-up, the patients who finally completed the study included 47 in the observation group and 48 in the control group. After the intervention, the levels of FBG, PBG and HbA1 c(%) in the observation group and the control group were lower than those before the intervention(P<0.05). However, after intervention, the FBG, PBG, and HbA1 c% levels were significantly lower in the observation group than those in the control group(4.98±0.43 vs 5.34±0.26, 6.54±0.53 vs 7.42±0.79, 5.44±0.49 vs 5.82±0.53, respectively, P<0.05). The natural delivery rate of the observation group was higher than that of the control group(89.36% vs 70.83%), while the incidence of pregnancy induced hypertension(4.26% vs 16.67%) and macrosomia(4.26% vs 18.75%) were lower than those of the control group(P<0.05).[Conclusion] Group health care mode can effectively improve the blood glucose control level, improve the natural delivery rate and improve the pregnancy outcome.
Keyword：group health care mode during pregnancy; gestational diabetes mellitus; pregnant women; pregnancy outcome;
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)已成为孕期最常见的并发症，我国GDM的发病率已达到9.0%～18.7%[1],GDM可导致多种不良妊娠结局，增加母婴远期患糖尿病及其他疾病的风险[2]。研究表明，开展规范、积极有效的孕期管理可显著改善GDM孕妇的分娩结局[3]。群组孕期保健模式是源于美国的一种新型的妊娠期保健服务模式，强调对孕妇进行赋能，提高其自我管理能力，该模式对提升孕妇自我管理水平、降低负性情绪具有积极作用[4-5]。本研究将此模式引入GDM孕妇的孕期管理中，探讨其对于GDM孕妇分娩结局的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2020年4-10月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院建卡接受产检的100例GDM孕妇为研究对象。纳入标准：符合《妊娠合并糖尿病诊治指南2017版》[6]诊断标准；妊娠 26-28周；单胎；头位；自愿参与本研究；有家属陪伴参与。排除标准：伴有严重的妊娠合并症或并发症者；智力低下，有语言、精神疾患无法配合者。按照建卡编号采用随机数字表法将100名研究对象分为观察组和对照组各50例，因观察组3例患者退出、对照组中途2例失访，最终纳入患者观察组47例，对照组48例。观察组：年龄18～33岁，平均(25.91±3.15)岁，孕周26-28(26.74 ±0.83)周，高中、中专学历10人，大专及以上学历37人，初产妇29例，经产妇18例；对照组年龄18～34岁，平均(26.13±3.28)岁，孕周26-28(26.68±0.79)周，高中、中专学历12人，大专及以上学历36人，初产妇31例，经产妇17例。2组患者年龄、孕周、学历构成、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组
实施常规孕期保健模式，在孕26-28周至分娩期间接受产科门诊常规产检后，转助产士门诊及孕妇学校接受常规妊娠期糖尿病相关知识健康教育及孕期饮食营养、运动等相关健康指导，共6次。
1.2.2 观察组
自孕28周至分娩期间实施群组孕期保健模式，依照孕周相近的原则将每10～12名GDM孕妇分为一组，按照孕前和孕期保健指南(2018)[6]孕检原则(孕28周至分娩有6次产检项目),故干预课程设计为6次，均在产检后进行(每次2h)。每组设助产士2名、糖尿病专科护士1名，均在干预前接受统一培训。干预内容主要由自助检查、群组互动健康教育、社会支持三部分组成。具体为：(1)自助检查。每次小组课程开始前30min, 指导孕妇自测或相互测量体重、身高、血压、胎心、血糖等，自行计算体质指数(BMI)[7]并记录在发放的《糖妈保健档案》上。(2)群组互动健康教育。干预小组结合《妊娠合并糖尿病诊治指南 2016 版》、孕期保健指南(2018),同时借鉴国外群组孕期保健经验[4],制定健康教育主题，包括GDM孕期自我管理相关知识及基本护理技能(血糖监测、饮食、运动、体重控制等)、用药安全管理、孕期心理健康、分娩准备等。每次小组课堂互动前20min由干预者采用PPT、模型演示及角色扮演、体验式教育等简单易懂的形式讲解知识引出主题，之后小组成员围圈而坐轮流回答互动讨论，分别就主题提出自己的观点和疑惑，干预者当场对孕妇不正确的观点和行为给予纠正。(3)社会支持。干预者将每期健康教育主题相关知识及讨论内容制作成视频、动画推送至微信群供孕妇巩固学习，借助微信平台每天利用碎片化时间在线为孕妇答疑解惑；同伴间通过群组课堂、微信群建立联系，在分享与讨论过程中与同伴产生共情，提高集体归属感，使其获得同伴支持；鼓励孕妇配偶或其重要家庭成员共同学习孕期保健知识，理解孕产期心理、生理变化，在生活中给予充分情感支持。
1.3 评价指标
1.3.1 血糖水平
比较2组孕妇入组时及分娩前血糖水平，包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)。
1.3.2 分娩结局
2组分娩方式(自然分娩或剖宫产)、妊娠高血压、巨大儿(出生体重>4000g)发生率及新生儿1分钟Apgar评分情况。
1.4 统计学处理
采用spss 23.0软件分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组GDM患者血糖控制水平
2组患者入组时FBG、PBG、HbA1c(%)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组、对照组患者FBG、PBG、HbA1c(%)水平均低于干预前，差异均有统计学意义(t=10.136、13.299、7.158、6.192、8.714、4.136,均P<0.05),但观察组患者FBG、PBG、HbA1c(%)水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组GDM患者血糖控制比较(X¯±S)
2.2 2组GDM患者妊娠结局比较
观察组患者剖宫产率、妊娠高血压、巨大儿发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组GDM患者妊娠结局对比
3 讨论
3.1 群组孕期保健模式能改善GDM患者的血糖控制水平
本研究结果显示，干预后，接受群组孕期保健模式的GDM患者FBG、PBG、HbA1c(%)水平均明显优于接受常规干预患者(P<0.05),与段雪亚[8]等研究结果相似，提示群组孕期保健模式有助于改善GDM患者血糖控制水平。分析其原因：常规健康教育模式患者处于被动状态，难以调动患者自我管理的主观能动性。群组孕期保健模式遵循以孕妇为中心，积极赋能给孕妇，充分激发了孕妇的主观能动性[9],群组保健教育采用多元化互动模式，通过角色扮演及体验式教育强化患者主观认知，使孕妇充分认识GDM对于母儿的不良影响，激发其主动改变、加强自我管理行为意愿。同时通过开展群组内血糖管理成功案例分享互动，促进同伴间相互交流、学习，彼此借鉴经验，增强孕妇自我管理信心，提高自我管理能力，进而有助于改善孕妇血糖控制水平。
3.2 群组孕期保健模式能改善GDM患者分娩结局
《妊娠合并糖尿病诊治指南》指出糖尿病并非选择剖宫产方式进行分娩的指征，GDM患者可通过坚持科学的饮食管理及健康的运动方式来控制体重，稳定血糖，从而降低母儿并发症的发生率，避免非医学指征剖宫产。本研究结果显示，观察组剖宫产率、妊娠高血压、巨大儿发生率均低于对照组，提示群组孕期保健模式的实施可以提高GDM孕妇的自然分娩率，改善分娩结局，与国内外[10]相关报道结果相似。群组孕期保健模式为孕妇营造了更多与医护人员交流机会，便于孕妇获取更多专业孕期知识和技能支持，促进其主动参加到分娩相关的多项决策，树立自然分娩信心。此外，小组互动模式鼓励孕妇说出内心的疑惑，倾听别人的分享，不仅能够得到专业医务工作者的及时解答，巩固知识，同时组内同伴之间的互动讨论也可以相互借鉴经验，确立共同目标，互相监督血糖和体重控制情况。同时在这一赋能过程中，激发了孕妇自我管理的主动性、积极性，提高应对能力，从而促进孕妇持续选择并保持健康的行为，进而有效改善其妊娠结局。
[1]中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2017)[J].中国实用内科杂志，2018,38(4):328-330.
[2]Petersmann A,Muller-Wieland D,Muller UA,et al.Definition,Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus[J].ExpClin Endocrinol Diabetes,2019,127(01):1-7.
[3]刘芳，万青，石立雅，等.糖尿病专科护士主导多学科团队在妊娠期糖尿病患者的管理实践[J].护理学报，2019,26(14):14-18.
[4]Kweekei L ,Gerrits T ,Rijnders M ,et al.The Role of Trust in CenteringPregnancy:Building Interpersonal Trust Relationships in Group-Based Prenatal Care in The Netherlands[J].Birth,2017,44(1):41-47.
[5] 周临，张晶，陈丹丹，等.以家庭为中心的群组式孕期保健模式的应用及效果研究[J].中华护理杂志，2019,54(03):401-405.
[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志，2018,10(1):64-67.
[7] 中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南(2018)[J].中华妇产科杂志，2018,53(1):7-13.
[8]段雪亚.妊娠糖尿病孕妇群组管理健康教育应用效果[J].健康教育与健康促进，2018,13(4):358-359,368.
[9]Byerley BM,Haas DM.A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women.BMC Pregnancy Childbirth,2017 ,17(1):329.
[10]蔡红侠，吴晓钰，许翠月，等.妊娠期糖尿病孕妇赋能教育的实践[J].护理学杂志，2019,34(16):30-32.