彭丽 蔡益民
摘要目的：探讨呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策。方法：选取2012年1月~2013年12月我院住院的60例呼吸机相关性肺炎病例为观察组，并随机选择同时期行机械通气未发生呼吸机相关性肺炎病例60例作为对照组。单因素分析采用t检验或χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。结果：两组病例经单因素分析发现，年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、营养危险指数（NRI）≤55、急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）评分≥15、吸痰方式、纤维支气管镜吸痰和使用抗菌药物与呼吸机相关性肺炎有关（P<0.05）。Logistic多因素回归分析发现，年龄≥65岁(OR 7.30)、机械通气时间≥5 d(OR 4.60)、营养危险指数（IVRI）≤55(OR 3.12)和急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）评分≥15(OR 6.13)为独立危险因素。结论：年龄≥65岁、机械通气时间≥5天、营养危险指数≤55和APACHE II评分≥15是呼吸机相关性肺炎的重要危险因素。
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关键词 呼吸机相关性肺炎；危险因素；营养危险指数doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.054
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48 h后发生的肺炎或撤机、拔管48 h内出现的肺炎，均属VAP［1-2］。呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症医学科(ICU)机械通气病人最常见的感染性疾病之一，其存在与多种危险因素有关。因此，深入了解VAP的危险因素对减少其发生，提高治疗效果，改善病人预后有重要意义。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年1月~2013年12月我院住院的60例发生VAP病例为观察组，并随机选择同期行机械通气未发生VAP病例60例作为对照组。均符合VAP诊断标准［2］：胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38％或<36 ℃。(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L。(3)气管支气管内出现脓性分泌物。排除标准：肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞。两组病人在性别、基础疾病方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2调查方法回顾性查阅病例，病例调查内容包括：年龄、性别、基础疾病（冠心病、COPD、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症）、营养危险指数(NRI＝10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）－0.044（Age）ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age：年龄)、急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）、吸痰方式（开放式/密闭式）、是否有侵入性操作及抗生素的使用情况。
1.3统计学处理连续性变量以x±s表示，离散型变量以率表示。所有数据均采用spss 11.5软件进行汇总分析。单因素分析：离散型变量的单变量分析采用χ2检验，连续性变量的单变量分析采用t检验。多因素分析：将单因素分析中有显著性差异的变量纳入非条件Logistic回归分析。如该变量为计量资料，则先将该变量转换为相应的等级变量或二分类变量，再进行分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1临床特征及单因素分析（表1）
2.2两组病人logistic多因素回归分析(表2)将单因素分析中有显著性差异的7个变量再进行Logistic多因素回归分析，结果发现，有4个独立危险因素与呼吸机相关性肺炎相关，分别是：年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15为独立危险因素；而吸痰方式、抗菌药物使用、纤维支气管镜吸痰与呼吸机相关性肺炎无明显相关性，具体见表2。
3讨论
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留置时间与机械通气时间延长，住院费用增加［1］。国外报道［3-4］，VAP发病率为6％~52％，病死率为14％~50％；在我国［5-6］，VAP发病率在4.7％~55.8％，病死率为19.4％~51.6％，VAP导致机械通气时间延长5.4~14.5 d，ICU留置时间延长6.1~17.6 d，住院时间延长11~12.5 d。VAP可使机械通气病人住院时间和ICU留置时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症病人病死率增加，严重影响其预后。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院［7］。本研究旨在探讨引起VAP危险因素，以期减少其的发生，为呼吸机相关性肺炎的预防提供依据。
人类随着年龄的增长逐渐走向衰老，细胞的凋亡增加，细胞免疫及体液免疫功能减退，抵御外界微生物入侵的能力减弱，更容易并发感染，本研究表明，年龄≥65岁作为VAP的危险因素，这是一不可逆的因素，对于老年需机械通气的病人我们更应做好气道管理，以更好地预防VAD。研究表明［8］，VAP发生率与机械通气时间的长短密切相关，机械通气时间越长，VAP发生率越高，机械通气时间每增加1 d，发生VAP的危险性增加1%~3%。本研究显示，机械通气时间≥5 d为VAP的独立危险因素，因此，对行机械通气的危重症病人，需每日评估病人脱机的可能性，争取早日脱机。另外，可试用无创呼吸机过度做到早日脱机。需机械通气的危重症病人往往因为缺氧、高碳酸血症使胃肠道黏膜淤血水肿，蠕动减弱，同时，呼吸机的应用使正常生理的负压通气改为正压通气，加之PEEP的应用，膈肌下移，腹压增加，进一步影响胃肠蠕动，从而使胃肠功能紊乱，营养摄入严重不足，能量消耗继续增加，都将导致营养不良。研究表明［9］，营养不良直接损害病人的呼吸肌和膈肌功能，致通气动力减弱，直接损害肺功能，并可削弱免疫功能，使病人的病情难以控制，最终导致严重的呼吸衰竭和多种并发症。本研究表明，NRI≤55为呼吸机相关性肺炎独立危险因素，因此增加机械通气病人的营养支持，对降低呼吸机相关肺炎发生有着重要作用。研究表明［10］，APACHEⅡ评分≥15分者VAP 发生率明显高于APACHEⅡ评分<15分者，这主要是由于APACHEⅡ评分≥15分者多病情危重，病人机体免疫功能较差,常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生。APACHE II评分≥15作为VAP的独立危险因素（P<0.001），其意义在于提醒我们，要想预防VAP，需从总体上改善病人的健康状况。
研究表明［11］，恶性肿瘤病人免疫功能及营养差、易并发呼吸机相关性肺炎、而本研究并未发现（P>0.05），这可能是恶性肿瘤病人很少行机械通气,再者我们的研究恶性肿瘤病人数量少并未进行分层分析有关。吸痰是利用负压的作用，经吸痰管将气道内的痰液及误吸物吸出，以保持呼吸道通畅，对维持病人的通气功能，预防VAP起到重要作用［12］。不同的吸痰方式可能会影响VAP的发生率，Combes等［13］报道，密闭式吸痰与开放式吸痰相比，可降低VAP发生率，然而，也有研究显示［14-15］，密闭式吸痰可造成呼吸机管道耐药菌生长增加，吸痰管顶端使用超过24 h时细菌生长显著增多，但在呼吸机相关性肺炎及致死率方面无差异。此研究表明，VAP与吸痰方式有关，但归因分析并不能认为是呼吸机相关性肺炎的危险因素，还有待进一步研究。
综上所述，本研究经Logistic多因素回归分析的发现，年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15是呼吸相关性肺炎的独立危险因素。对于病情严重、需要机械通气的病人，我们应改善病人营养，缩短机械通气时间，调整病人免疫功能，综合调整病人健康状况，尽量减少VAP的发生率。
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（收稿日期：2014-04-07）
（本文编辑肖向莉）