郝廷静 何季芳
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.010
据报道，每年有30%的65岁及以上和40%～50%的80岁及以上的老年人会发生跌倒，而住院病人中，跌倒作为负性事件的发生率更高，是社区人群的3倍［1］。据统计，跌倒老人中有5%~15%会导致脑部损伤、软组织损伤、骨折或脱臼［2］。眼科患者因视力障碍，在住院期间较一般患者更易发生跌倒、坠床、摔伤等安全问题［3］。我国流行病学调查显示，导致老年人盲和低视力的主要眼病为白内障［4］。因此，高龄白内障患者成为发生跌倒的高风险人群。2005年国家卫生部在《医院管理评价指南》中把预防患者跌倒作为医院护理管理的一项指标来衡量护理工作量，这对高龄白内障患者进行跌倒风险管理具有重要意义。现将高龄白内障患者跌倒的危险因素及防护进展综述如下。
1 跌倒危险因素分析
1.1 患者因素
1.1.1 生理因素 由于高龄白内障患者各器官功能减退，骨质疏松，行走能力、肌肉力量减弱，失眠，多尿，易发生跌倒。研究发现，跌倒危险是伴随着年龄的增长而增长［5］。老年人视敏度的降低或立体影像知觉的退化，可使他们跌倒的风险因素增加。
1.1.2 病理因素 （1）视力障碍。白内障最常见的类型是年龄相关性白内障，随着年龄增加患病率也明显增高。60岁以上老年人中大约96%可以发现有不同程度或不同形式的晶体混浊。手术患者术眼遮盖，改变了平常双眼视物的习惯，使视野变小，导致面对突发状况失去平衡。因此，患者因视力障碍回避险境的反应比较迟钝，易发生跌倒。（2）合并全身性疾病。贫血、心力衰竭、脑血管意外等疾病被证实与跌倒危险因素有关［6］。（3）药物因素。作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、麻醉镇痛药，被公认是跌倒的显著危险因素，抗高血压药只是在单个研究中被发现有增加跌倒的危险。Krauss等［7］研究显示，使用镇静药物造成跌倒伤害的风险是没有使用镇静药物患者的3.8倍。糖尿病患者在使用降糖药时，由于给药时间、剂量不当会导致低血糖，增加跌倒风险。散瞳类药物致瞳孔散大患者会出现畏光、视物模糊、视觉质量下降等问题。（4）体位性低血压。体位性低血压易致患者晕厥、跌倒，老年人体位性低血压的患病率为4%~33%［2］。（5）营养不良。高龄患者由于活动量少、疾病等因素常伴有食欲不佳、食量减少导致营养不良。老年女性患者多因绝经后雌激素的锐减，运动量的减少易导致骨质疏松，是跌倒导致骨折的高危人群。
1.1.3 心理因素 老年患者存在个性好强、性格固执，过高估计自己的自理能力，不服老、不想麻烦别人的心态，即便是对一些存在跌倒风险的事情，也要自己尝试去做，在一定程度上增加了该类患者的跌倒风险。
1.1.4 其他因素 （1）跌倒史。跌倒引起心理创伤，进而使老年人活动减少［8］。有跌倒史的患者，发生再次跌倒的几率比一般患者要高。尤其是80岁以上的患者、使用器械辅助的患者更容易再次发生跌倒，前夜班发生率大于白班和后夜班。因此，对于有跌倒史的患者，应该多关注80岁以上老人，对伴有视力障碍、肢体活动障碍、头晕、体位性低血压、睡眠障碍患者，需使用器械辅助，减少再次发生跌倒的风险［9］。（2）患者对健康教育内容接受能力、患者受教育的程度，对疾病知识了解，安全防护知识的掌握等。（3）着装不合适。
1.2 环境因素 老年人肢体协调功能减退、灵敏性降低及对居住环境适应性较差，所以环境对老年人的安全问题尤为重要。很多老年住院患者适应能力差，住院后由于环境改变使患者睡眠不足，加上疾病的影响，更容易发生意外跌倒［10］。（1）病区环境。地面积水、潮湿或有油渍，卫生间或走廊缺乏扶手或堆放杂物，病房物品摆放杂乱，夜间光线太暗等。（2）暗室环境。光线较暗，空气不流通易诱发晕厥，仪器较多或摆放不合理，检查高峰期患者较多且拥挤。（3）床头、卫生间、洗澡间等缺乏紧急呼叫系统或报警装置。（4）预防跌倒标识缺乏或不醒目。（5）服务系统和组织工作不到位，医疗设施配备不足或性能差。常规设施设计不合理、不便利，如卫生间、淋浴间、走廊未安置扶手，病床未加用床档，未为行动不便的患者提供助行器（如轮椅、平车）等。
1.3 护理人力资源不合理因素 Staggs等［11］研究显示，跌倒发生率与低护理人力配置呈正相关。冯志仙等［9］研究显示，跌倒发生在夜班占67%，跌倒后造成的伤害中，2名护士值班的病区是1名护士值班的0.678倍。跌倒事件多发生在患者取物品、移动、入厕等时候，科学配比一线护理人员和高素质的护工队伍，能有效降低因跌倒防护措施落实不到位引起的跌倒事件的发生，并满足患者的生活护理需求［12］。
1.4 护士自身素质因素 护理人员对跌倒预防意识的提高是防止跌倒发生的基础［13］。患者护理安全意识淡薄，责任心不强，交接班不仔细，巡视不及时，健康宣教不到位，告知行为不规范，知识水平参差不齐，临床经验欠缺，对跌倒风险的预见性不足、团队协作意识不够等。
1.5 管理者因素 未形成行之有效的跌倒风险管理制度或制度不健全、工作流程有漏洞，对跌倒的高危人群、高风险因素及跌倒管理的薄弱环节监管力度不够，缺乏对跌倒不良事件的根源分析及追踪。
2 防护对策
2.1 跌倒风险评估 对于防范跌倒，评估住院患者跌倒危险因素已被公认为是有效和必要的对策［14］。建立跌倒评估系统，于患者住院后即对其进行全面评估，找出跌倒的潜在危险因素。国内很多医院都已建立并使用跌倒评估表，其内容主要有脑功能障碍、行动障碍、感官障碍、体位性低血压、年龄、跌倒史、使用药物、排泄异常等，用以筛选出高危人群。郭红梅等［15］报道，已将手术眼为主观眼、非手术眼视力、双眼手术或术后双眼包盖纳入其科室自制的“眼科手术患者跌倒风险因素评估表”中，更加适用于眼科患者的跌倒风险评估。而对于高龄白内障患者，因其高龄和视力障碍决定了他们已经是跌倒高风险人群，但仍有必要制定出具有眼科专科特色、适应性强的跌倒风险评估表，能及时发现更多潜在的跌倒风险。根据患者跌倒风险的评估分值，结合患者的生活自理能力评价，制定并落实预防跌倒防范措施。
2.2 跌倒风险预防
2.2.1 患者方面 （1）提高患者及陪护的安全意识。向患者及陪护说明所拟定防范措施并能与其达成共识，让其认识到跌倒的严重后果，鼓励患者及陪护积极参与到自身的跌倒风险管理中。告知陪护应提供24 h不间断照护，特别是下床活动或外出检查时。（2）正确指导患者用药。了解药物作用、副作用、给药途径、注意事项等，避免因药物作用而致跌倒。对使用易跌倒药物的患者，护士应及时进行评估、准确识别、落实宣教与管理［16］。对于易引起跌倒的上述药物务必遵医嘱服用，告知用药后可能存在跌倒风险，保持警惕，注意观察用药后出现的不适。（3）防止体位性低血压。提醒患者醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。（4）加强营养，增加钙质的摄取。研究发现，高危人群每日摄入钙1000 mg，维生素D 800 U可以减少跌倒的发生［17］。因此，可指导患者适当补充富含钙质的食物，如奶制品、豆制品、鱼类等。（5）做好心理护理。高龄患者因感觉器官和神经系统功能的衰退，有时不能迅速正确地接受和理解语言信息［18］。沟通时，护士要耐心细致的讲解，语速适中，态度亲切。尤其对性格固执或内向的高龄患者，更应真诚友善，主动关心帮助，取得患者的信任，鼓励患者及时与医护人员沟通，积极参与跌倒风险的管理。（6）着装合理。避免穿长短不合适的衣裤及大小不合适的鞋，应穿防滑鞋。（7）教会患者突发跌倒时的应对措施。告知患者发现身体不适时应停止活动，保持冷静，抓牢就近的比较固定的物体或扶手，或坐下躺下休息，立即按呼叫器或大声呼救。很多纠纷是由于医护人员没有认真履行告知义务而造成的［19］。
2.2.2 环境方面 （1）病区环境。包括地面清洁干燥，安置防滑垫，光线适当，走廊设扶手，床边及通道无障碍物等。洗手间建议安装垂直的扶手来取代水平扶手，更为安全实用。按方便原则摆放病房物品，床头呼叫器放于可及之处。夜间病房开启地灯，并调节走廊、洗手间照明，睡觉加床档。（2）暗室。合理规划和摆放暗室内仪器，避免仪器过多，整理并固定好每台仪器的电源线路。注意维持暗室秩序，避免拥乱。（3）紧急呼叫系统或报警装置。告知患者病房和洗手间、洗澡间呼叫器的位置，并教会如何正确使用。（4）预防跌倒标识。患者床头标识牌、手腕标识带，以及病区走廊、卫生间均应设醒目的预防跌倒标识或宣传资料，以提醒患者小心跌倒。
2.2.3 护理人力资源配置 护理人力资源的合理配备是现代护理模式运行的基础，直接关系到医院的医疗、护理质量［14］。护士人力的缺乏、工作量大，使护士忙于完成常规治疗及护理，无更多的时间给予患者悉心的照护，从而增加了患者的安全隐患。特别应关注薄弱环节的人力资源配置。在患者洗漱和餐前等跌倒高发期，加强巡视，确保患者安全［20］。
2.2.4 护士自身素质 （1）加强学习，定期进行护理风险教育，提高护士的法律意识和风险防范意识。护士培训是前瞻性护理质量管理方法，高素质的护士，是高品质护理的前提和基础［17］。（2）加强责任心、职业道德和对患者的人文关怀。（3）严格执行规章制度，交接班认真仔细，及时巡视病区，发现安全隐患及时处理。（4）健康教育细致全面又要因人而异、重点突出，反复强化，直至患者理解接受为止。遇到不能解决的问题及时向其他有经验的护士或责任组长反映，请求帮助。（5）培养团队协作意识，当其他护士不在班时，不能漠视对其所管患者的跌倒风险管理。
2.2.5 管理者方面 通过制定专科化防跌倒指引，是各专科在预防跌倒上采取了有针对性的措施和宣教手段，提高了防跌倒护理水平和效果［21］。（1）制定预防跌倒管理规范，规范应包括跌倒危险的评估量表、评估方法、高危患者的警示、告知与签字制度、预防跌倒的保护性措施，跌倒的处理预案、跌倒事件的呈报制度与流程、各级人员在预防中的职责。制定的规范要组织全体护士学习，做到人人掌握。（2）进行全面风险评估，患者入院后由责任护士对其进行入院评估的同时进行跌倒危险因素评估，以确定是否为高危跌倒患者。（3）制定有针对地护理措施，设计简便易操作的预防跌倒护理措施表，用打钩的形式进行记录。（4）定期总结分析，对跌倒事件进行登记汇总，内容包括患者基本情况、跌倒时间、地点、原因、后果、采取的处理措施、患者转归等。组织全体护士进行根源分析，明确在患者跌倒管理上的薄弱环节，再次修订防范措施。（5）合理调配护士人力，避免因人力不足而导致的跌倒事件发生。
2.3 跌倒风险处理
2.3.1 建立应急预案及处理流程 护理风险的预防重点是着力于建立起更规范、更安全的医疗环境和风险管理体系。风险处理是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施。一旦发生跌倒，当班护士立即到患者身边，通知医师，检查病情，初步判断摔伤原因，及时采取相应措施和对病情进行观察，尽可能将跌倒危害降至最低限度，最后对跌倒不良事件进行上报。
2.3.2 建立健全不良事件上报制度 不良事件的上报有利于发现异常因素、保障人员安全和保护患者利益，有效防范医疗缺陷的发生，提高医疗水平和服务的透明度。我院一直坚持非惩罚性、主动上报原则。跌倒作为不良事件的一个类别，发生跌倒后应及时主动上报护士长和通过上报平台上报对口部门，对口部门接到上报后需在规定时间内联系当事人，收集资料、调查、研究、讨论，制定整改措施，通过上报平台填写反馈意见。同时，科室应进行深刻总结，组织全体护士讨论，展开根源分析，提出整改措施，避免同一原因的跌倒再次发生。通过根本原因分析法分析跌倒发生的原因、地点、发生的具体时间、患者年龄、原发病、陪同情况等，分析发使跌倒的根本原因，再根据根本原因分析出其他原因及影响，从而可以有针对性地采取防范措施以降低同类型不良事件的发生率。
3 小 结
高龄白内障患者由于基础疾病较多，器官功能减退，视力障碍，行动迟缓，加之住院环境突然改变，容易发生意外跌倒。世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一个显性指标。风险是客观存在的，是不能完全避免的，加强风险管理可将高风险因素降至最低限度。跌倒风险管理是一个持续的不断改进的过程，跌倒风险的管理者是每一位护士、患者及陪护人员，因此需要不断对所有护士进行持续的安全教育、法律教育和职业道德的培养，对所有患者进行跌倒风险的反复强化记忆和人性化的关怀，不断的杜绝跌倒隐患，总结经验教训、改善制度流程。护士需善于归纳、总结跌倒发生的原因，不断改进护理措施，加强监督措施的落实，减少跌倒事件的发生，为患者提供安全、优质的医疗护理服务［22］。
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（收稿日期：2013-11-29）
（本文编辑 冯晓倩）