李建颖 胥 皞 何 晶 张会颖 鲁智勇 李 伟
国家体育总局运动医学研究所，北京 100061
[摘要] 目的 该研究旨在通过对比全膝关节置换（TKA）术后关节挛缩患者住院康复和门诊康复的疗效，探讨护理对TKA术后关节挛缩患者的康复疗效的影响。方法 2010—2013年间该院收治TKA术后关节挛缩患者44例，随机分为住院组20例和门诊组24例，分别行团队康复和单纯功能康复治疗。治疗前、后及6个月随访时分别行满意度和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）评价。结果 相比门诊组，住院组治疗后和6个月随访时的满意度更高（P<0.05）；住院组的治疗后和6个月随访时的WOMAC评分更高（P<0.05）；住院组并发症更少。结论 对于TKA术后关节挛缩患者，以功能康复和医学护理为主的团队康复比单纯功能康复效果更好，患者满意度更高，医学护理可能有助于减少TKA术后关节挛缩患者的并发症。
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关键词 全膝置换术；关节挛缩；护理；康复
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０029-04
全膝关节置换（TKA）术后患者的手术效果较好，但对于院外功能恢复不佳、关节挛缩的患者，住院康复无疑是必要的。老年人，尤其是独居和合并其他慢性病的患者，需要进一步住院康复的几率更高[1]。有资料表明，全膝或全髋关节置换术后院外康复的患者中约有15%~20%存在功能障碍[2]。随着关节置换术后住院天数压缩和人口老龄化趋势的增加，住院康复有望成为医疗健康服务的重要组成部分。
住院康复涉及多学科医疗服务，包括康复医生、护士、物理治疗师、心理医生和社工等，已成为现代医疗健康从业人员的共识，并在国际功能、残疾和健康分类标准（ICF）中有所体现[3]。在欧洲，有专门的康复机构为全关节置换术后患者提供住院团队康复（team rehabilitation）。事实上，多数康复医疗服务是由护士和物理治疗师完成的，其中护士承担了除医生和物理治疗师以外的康复团队的其他所有工作，国内更是如此。已有研究表明[3]，团队康复效果优于单纯功能康复。国内康复医学尚在起步阶段，未见住院康复方面的文献。
该研究旨在通过对比TKA术后关节挛缩患者住院康复和门诊康复的疗效，探讨护理对其康复疗效的影响，并为其最佳康复治疗方案提供依据。现分析2010年3月—2013年5月间该院收治的44例全膝关节置换术后关节挛缩患者的临床资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的全膝关节置换术后关节挛缩的患者44例为研究对象，均为骨关节炎，单膝全关节置换术，术后3个月内来该院康复，其中住院治疗者（住院组）20例（男∶女=8∶12），门诊治疗者（门诊组）24例（男∶女=11∶13）。均无肺栓塞、心脑血管急症等严重并发症。常见并发症包括深静脉血栓、感染、褥疮、便秘等，其中住院组4例，门诊组3例。所有患者均根据病情进行理疗、口服消炎痛药物等治疗。患者一般情况资料见表1，组间各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2实验方法
1.2.1实验步骤所有患者在治疗开始前、治疗结束时及治疗后6个月随访时，分别进行患者满意度调查，采用Bourne等[4]对TKA患者术后满意度调查问卷；西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评价[5]。均由该院护士及康复医生完成。
住院组采取团队康复计划（功能康复及医学护理）[3]，门诊组仅行功能康复计划。
满意度问卷[4]包括3个问题：①总体来说，您对您的TKA手术满意度如何？②您对您最近的TKA手术缓解疼痛（走平路、上下楼梯、坐或躺下）的满意度如何？③您对您最近的TKA手术改善您5种活动能力（上楼梯、进出轿车或上下公交车、起床、躺在床上和从事轻体力劳动）的满意度如何？将结果归纳为满意和不满意两种。
WOMAC量表是常用膝关节功能评价量表，多用于骨关节炎（OA）的评价。自0到100分，表示膝关节功能由差到好。
1.2.2护理计划 住院组患者由康复科护士执行统一护理计划[6] 。包括常规护理（特别是冠心病、糖尿病等合并症）、心理护理（患者出现康复信息不足甚至沮丧时）、术后并发症预防（常规观察下肢血运感觉、肺部以及皮肤等情况，及时汇报医生并处理）和患者宣教（包括入院宣教、康复训练宣教及院外康复宣教等）。见表2。
1.2.3康复计划[3]关节功能康复遵循早期开始、循序渐进、被动和主动、等长和等张相结合的原则[7]；并在无痛或无身体其它不适的情况下进行。住院患者及门诊患者均由康复治疗师执行统一的康复训练计划，每周一至周五，1次/d，共3~4周。见表3。
1.3统计方法
使用spss13.0 统计软件对各项资料进行统计分析，计数资料用n和百分率表示，进行χ2检验，计量资料以平均值+标准差（x±s）表示，住院组与门诊组比较采用独立样本t检验，各组干预前后及6个月随访时比较采用配对t检验。
2结果
住院组和门诊组在治疗结束时满意度分别为90%和75%，二相比治疗前均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）；6个月随访时，住院者满意度显著高于门诊组，二者相比治疗前也显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
住院组治疗前4例并发症，门诊组为3例。治疗后住院组无并发症，而门诊组增加为6例。6个月随访时两组均无并发症。
WOMAC量表的疼痛、关节挛缩和功能三方面均表现出在治疗后和6个月随访时，住院组显著优于门诊组，差异有统计学意义（P<0.05）；同时两组在治疗后和6个月随访时均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3讨论
团队康复治疗的模式为了解和分析患者病情、确定康复目标和治疗措施以及治疗效果的评价提供了良好的基本框架，并可用于相关研究的数据采集。Wade和de Jong[8]曾提出用于卫生保健服务的包括结构、程序和疗效评价的康复标准。但是，目前尚无关于多学科康复内容的规范。关于关节置换术后康复措施和疗效评价方面的研究已很广泛，而该研究通过团队康复与单纯功能康复对比，探讨护理在TKA术后康复中的作用，在国内相关领域的研究中尚未见先例。
3.1护理在团队康复中的作用
康复医学专业成为独立学科前，骨科术后康复工作基本由护士完成。目前在国内，骨科术后康复患者的住院康复团队基本由康复医生、治疗师和护士组成。该研究中受试者均为膝关节骨关节炎TKA术后院外自行康复困难或失败而出现关节挛缩的患者，门诊随机分为住院治疗和门诊治疗两组。治疗措施基本统一，包括功能康复（表3）、理疗、术后疼痛监控等，均由康复医生出具治疗计划。护理计划（表2）仅用于住院康复组。
TKA术后关节挛缩的患者，多为独居或合并一种以上慢性病如高血压、冠心病、糖尿病等。存在康复自我监控、合并症治疗、并发症预防以及负面心理影响等诸多方面的不利因素，而这正是护理工作的重要性和必要性之所在。国内关于关节置换术后的护理文献仅涉及围手术期[6-7]，对于术后关节挛缩康复治疗的护理未见报道。
该研究中，针对TKA术后患者的护理，除了常规护理工作，重点在于合并症和并发症的监控和护理，以及患者宣教和心理护理等方面。该研究受试者均为老年膝关节OA患者，长期受患肢病痛困扰，又因自我康复不利而致关节挛缩，多数存在对康复缺乏信心，甚至抑郁悲观的心理。耐心宣教[3]和心理疏导[9]就成为患者康复的重要治疗环节和护理工作的重点，包括松驰干预：指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉的目的；意象干预：运用有目的的思想活动，设想能达到某种治疗目的；暗示、松弛疗法：对止痛有一定作用；心理疏导：减轻抑郁和沮丧，增加康复信心。
由表4可见，住院组在住院期间未出现合并症加重和任何并发症，相比治疗前减少；而门诊组在治疗期间发现泌尿系感染3例次和便秘3例次，相比治疗前有所增加。可见没有护理干预的门诊组出现合并症加重和并发症的几率似乎更高。有研究发现[10]，糖尿病、肥胖、饮酒、类风湿关节炎、应用过量激素、住院时间长等与感染的发生有相关性。可见必要的护理，可能有助于TKA术后患者并发症的减少。由于存在个体差异、样本量较小、护理内容差异、短时间随访以及未进行心理状态评价等因素，尚不能证实该研究的护理计划可减少TKA术后关节挛缩患者的并发症，但是有必要对此进行更为深入的研究。
3.2患者手术满意度及WOMAC量表比较
该研究中所有患者在治疗后和6个月随访时的治疗满意度、疼痛缓解和患肢功能恢复评价方面，相比治疗前均显著改善（P<0.05），这与相关研究结果相符[3]。说明TKA术后关节挛缩患者恰当的康复治疗是必要且有效的。
Bourne等[4]在对TKA术后患者满意度的研究中指出，约19%的患者表示手术效果不满意，其影响因素包括患者预期、1年WOMAC评价较低、术前静息痛和术后需要住院治疗的并发症。该研究采用了上述研究的满意度调查问卷，用于患者对不同干预措施的主观评价，以作为疗效评价的指标之一。所有受试者在6个月随访时的满意度为82%，虽样本量相对较小，还是与相关研究的结果相符[4]。相比门诊组（75%），住院组（90%）治疗后的满意度更高（P<0.05），而6个月随访时住院组（90%）仍显著高于门诊组（71%）（P<0.05）。提示包含医学护理的TKA术后康复治疗，疗效更好，更易于得到患者的认可，但其远期疗效尚不确定。
Bellamy等[5]曾通过对TKA术后患者的调查，对WOMAC评分量表对膝关节的评估的可靠性、有效性和敏感性做了客观评价，证明其可有效的反应患者治疗前后的状况，如患者的满意程度。最近的综述报道[11]，膝关节OA患者TKA术后行由物理治疗师指导的功能训练在术后3~4个月的日常活动能力（ADL）、关节活动度和生活质量上有短期疗效；并且术后仍可能存在功能障碍。但是，相关研究均存在样本量较小和随访时间较短的问题。该研究采用WOMAC量表对患者的疼痛、关节挛缩和功能三方面进行评价，治疗时间各组间差异无统计学意义（P＞0.05），康复和护理方案规范且基本统一，随访时间较长，更具研究和实际价值。结果发现，相比门诊组[分别为（42.3±15.8）、（40.5±20.9）和（41.7±16.8）]，住院组的治疗后和随访时的WOMAC评分的疼痛部分[分别为（89.5±12.9）、（85.5±16.3）]、关节挛缩部分[分别为（82.3±20.7）、（85.3±22.5）]和功能评价部分[分别为（83.5±15.7）、（88.3±18.7）]更高（P<0.05）。这说明TKA术后行团队康复治疗的患者比单纯功能康复患者，恢复时间更短，术后患肢功能障碍更少。
3.3研究局限性与前瞻
应当注意到该研究的局限性。首先，由于患者个体差异和具体临床情况的差别，功能康复方案和护理内容根据患者情况均有适当调整，可能造成数据统计上的误差。但是，该研究严格把握了功能康复和护理工作的基本原则和策略，见表2、3，已尽可能避免了干预措施的不确定性，因此并不影响该研究的数据收集、统计及分析的准确性。其次，该研究未对患者进行心理健康评估，而心理因素与患者的治疗满意度密切相关[12]。下一步研究中，应将心理评估指标纳入疗效评价体系中。
4结语
该研究在评价TKA术后关节挛缩患者的团队康复疗效的国内相关领域中迈出了第一步。研究发现，对于TKA术后关节挛缩患者，以功能康复和医学护理为主的团队康复比单纯功能康复效果更好，患者满意度更高；医学护理可能会减少TKA术后关节挛缩患者的并发症。临床和护理操作的详细记录有助于研究者的实验设计，并可促进康复治疗的健康发展。
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（收稿日期：2014-08-26）