曹芹姚蕾严晓霞
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.034
肺癌骨转移占晚期肺癌患者的30%～65%，以椎体骨转移最常见［1］。主要临床表现是进行性加重的局部持续性骨疼痛，晚期可导致严重的骨骼病变，包括病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等［1］。近年来大量研究证明，唑来膦酸在改善癌症骨转移患者引起的并发症方面具有较好的作用，提高了患者生存质量［2-3］。我科应用唑来膦酸联合放射治疗减轻了椎骨转移性疼痛，结果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我科2013年1月~2014年1月收治的患者36例，其中男25例，女11例。年龄31～77岁，平均53岁。本组患者经病理组织学和（或）细胞学检查确诊为肺癌患者，治疗前经X线、MRI或CT提示有肿瘤溶骨性骨转移，腰椎19例（为溶骨性破坏），胸椎13例，颈椎3例，骶椎1例。用药前检测血钙水平、肝肾功能、心电图均无异常，治疗前无感冒、发热，无唑来膦酸过敏史、胃出血病史；在放疗结束时及完成放疗后3个月评价疗效。
1.2治疗方案本组患者骨转移部位进行局部大分割放疗，采用6mV高能X线直线加速器外照射，设野范围包括转移灶、肿大的软组织，每次3Gy，每周5次，总剂量为30Gy。进行放疗前1d使用唑来膦酸4mg溶于100ml生理盐水，静脉输入时间为15min以上，每月1次，每次1个疗程，共4个疗程。
2护理
2.1心理护理一旦出现骨转移，病情已至晚期，大多数患者经受多种治疗后还要忍受骨痛折磨，对各种治疗和措施感到悲观、恐惧，甚至有结束生命的念头［4］。日常工作中多与患者交谈，并用举例法、榜样法，请病友现身说法开导患者，多与患者交流，尽量满足患者需求。并指导患者家属给予充分的情感支持，同时要早期评估，早期干预，防止患者出现自杀等不良事件。
2.2用药护理使用唑来膦酸前向患者及家属耐心讲解用药的目的、注意事项、可能出现的不良反应，以取得患者的配合。唑来膦酸是破骨细胞活性的强力抑制剂，主要通过肾脏代谢。容易引起肾脏受损，为降低肾毒性最有效的措施是充分水化，因此在治疗过程中应尽量做到以下几点：（1）输注前1d嘱患者多饮水，观察患者有无口渴、唇干，如有上述症状，则应该再次进行水化，必要时可予以静脉补液。（2）在输注过程中，指导患者当天至少饮水2000ml。（3）注意避免过度水化，以防增加患者心脏负担，用药期间定期监测血电解质及肾功能。输注时间在15min以上，并监测生命体征。注意药物之间的配伍禁忌，静脉输入唑来膦酸前后应用生理盐水冲管，防止发生药物之间的不良反应，同时注意观察患者有无乏力、肌肉关节疼痛、发热、胃肠道反应等症状。
2.3疼痛的护理疼痛是肺癌椎骨转移的常见症状之一，入院时应对患者进行疼痛评估记录，包括日期、部位、疼痛评分、睡眠情况、处理措施、不良反应等。评估后与医师共同实施药物与非药物的疼痛干预，主要采用WHO推荐的三阶梯止痛方案，根据患者个体差异情况选择合适的止痛药，注意观察其疼痛缓解情况。实施非药物干预措施，如心理、音乐疗法，使患者情绪稳定，精神放松，以分散注意力。针对疼痛最明显部位或椎体等可能引起严重并发症的部位行局部放疗，快速而有效地控制病变，缓解疼痛。
2.4病理性骨折的预防骨转移所致的骨质破坏会导致骨折的发生，常发生于肢体的承重骨、肱骨和脊柱。指导患者做好相关的预防措施，对生活能自理的患者，嘱其避免剧烈运动，不能提、抬、举重物，外出检查或放疗应用轮椅护送，不能长时间站立或固定某一个姿势，防止病变骨骼发生骨折或塌陷，穿防滑耐磨的平底鞋，特别注意不能碰撞疼痛部位［5］。对功能障碍长期卧床患者应做好皮肤护理，防止压疮发生，条件允许时应鼓励并协助患者适当离床活动，避免肌肉萎缩或肢体功能退化。颈、腰椎转移患者，卧硬板床，避免拍背，指导患者使用辅助工具，如拐杖、轮椅、应用腰托或颈托。搬运患者及取放疗体位过程中，易出现病变的椎体错位、骨折等，因此在搬运过程中应有护士或家属协助，动作应缓慢，各部位要协调，以免引起疼痛加剧和病理性骨折的发生。
2.5放疗期间的护理放疗前向患者交待放疗皮肤保护原则及注意事项，如内衣是全棉的、宽松的，保持皮肤清洁，放疗区皮肤勿用手抓挠以防损伤，勿粘贴氧化锌胶布，勿用肥皂清洗等。嘱患者保持放疗区划线清晰，照射时协助患者取舒适体位，搬运时动作轻柔，以免发生病理性骨折。
2.6饮食护理放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损伤，加强营养对促进组织的修复、提高治疗效果及减轻毒副反应有着十分重要的作用，注意少量多餐，多进食新鲜蔬菜水果，特别是高蛋白质、易消化、低脂肪的食物。放疗期间鼓励患者多饮水，以增加尿量，减轻全身放疗反应。
2.7不良反应的护理唑来膦酸的不良反应主要表现为骨髓抑制8例，发热6例，肌肉酸痛3例，胃肠道反应2例，肾损害1例。
2.7.1全身反应一般在用药后1～3d出现，患者在治疗后表现为头昏、乏力、发热和肌肉酸痛症状。本组6例表现为发热，体温未超过38.5℃的患者，嘱卧床休息，注意保暖，多饮水，体温超过39℃的患者给予物理降温，遵医嘱给予退热剂，1d后恢复正常；3例患者出现轻度肌肉酸痛，1～2d后症状自行消退。
2.7.2胃肠道反应表现为恶心、腹泻、食欲下降等。选用有效的止吐剂及各种干预手段预防恶心、呕吐的发生，如盐酸昂丹司琼8mg静脉推注，协助其在呕吐间歇期进食。保持环境整洁，及时清理呕吐物，减少不良刺激。在照射前后半小时内，嘱患者尽量不进食，以免引起条件反应性厌食。腹胀便秘患者，帮助其顺时针方向按摩腹部，病情许可情况下鼓励患者适当床边活动等。
2.7.3预防低钙性抽搐唑来膦酸降钙效果明显，持续时间长，用药后密切监测血钙、磷、镁的指标，如有血钙降低、发生手足抽搐及口唇四肢麻木等情况，应及时补钙治疗。
2.7.4骨髓抑制的护理本组8例患者出现白细胞、血小板轻度下降，遵医嘱使用重组人白介素dl和重组人粒细胞刺激因子注射液皮下注射，同时减少探视，预防感染。观察患者皮肤、黏膜的颜色，注意口腔卫生，密切观察患者血常规变化［6］，指导有出血倾向的患者注意安全，防止受伤，用软毛刷刷牙，减少口腔黏膜、牙龈出血。肌内注射和静脉穿刺拔针后，按压针孔5min以上，每周监测血象，8例患者白细胞在1周内恢复正常。
3结果
本组36例患者中，治疗有效22例，显效10例，无效4例。
4讨论
椎骨转移患者发生骨疼痛较多，这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通药物缓解。唑来膦酸作为第3代双膦酸盐类药，联合放疗可有效地缓解椎骨转移引起的骨疼痛和神经痛，通过对36例椎骨转移患者的护理干预，包括心理护理、用药护理、疼痛护理、放疗护理、饮食护理、不良反应的预防等全面综合的护理，结果显示，唑来膦酸联合放射治疗对于改善肺癌骨转移患者的预后有着积极的影响和良好的效果，提升了患者的生活质量和护理满意度。
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参考文献
［1］劳永聪，江锦芳，岑绍芳，等.唑来磷酸治疗癌性骨痛的临床护理［J］.内科，2007，2（2）：301.
［2］CameronD.Provenefficacyofzoledronacidinthetreatmentofbonemetastasesinpatientswithbreatcancerandothermalignancies［J］.Breast，2003，12（Suppl2）：s22-29.
［3］ColemanRE，SeamanJJ.Theroleofzoledronicacidincancer：Clinicalstudiesinthetreatmentandpreventionofhonemetastases［J］.Seminoncol，2001，28（2suppl6）：11-16.
［4］付金利.晚期肿瘤患者疼痛干预效果观察［J］.中国实用医药，2011，6（35）：230-231.
［5］叶小红，丁群芳.唑来磷酸治疗肺癌骨转移的观察及护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26（6）：69-70．
［6］麦苗青，张杏兰，冯惠霞，等.诱导化疗配合三维适形放疗及同期化疗治疗非小细胞肺癌的观察及护理［J］.护理研究，2007，21（1B）：124-125.
（收稿日期：2014-09-19）
（本文编辑刘学英）