马越涛 莫一兰
大连市第二人民医院麻醉科，辽宁大连 116011
[摘要] 目的 观察老年患者下肢关节置换手术后舒芬太尼联合地佐辛静脉镇痛（Patient Intravenous Analgesia， PIA）的疗效与安全性。 方法 选择2012年10月—2013年4月在该院择期行膝髋关节置换术的老年患者（年龄≥65岁），60例ASAⅡ～Ⅲ级，依据镇痛泵配方随机分为3组：Ⅰ组（舒芬太尼组）；Ⅱ组（舒芬太尼+地佐辛组）；Ⅲ组（舒芬太尼+地佐辛肌注组）。各组PIA泵的背景输注量2 mL/h，视觉模拟评分（Visual Analogue Scale， VAS）>5肌注杜冷丁50 mg。观察各组术后6 h、12 h、24 h VSA评分、Ramsay评分、不良反应发生率及术后额外镇痛药用量。 结果 3种配方均能为患者提供良好的术后镇痛。Ⅱ组的VSA评分和不良反应发生率优于Ⅰ、Ⅲ组，Ⅲ组术后6h Ramsay评分明显高于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05），术后需额外镇痛的病人数也明显多于其它两组（P＜0.05）。 结论 舒芬太尼联合地佐辛用于老年患者膝髋关节置换术后镇痛可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量，减少术后不良反应的发生率，值得临床应用。
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关键词 舒芬太尼；地佐辛；术后镇痛；老年患者；关节置换
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０003-03
The Effects of Postoperative Intravenous Analgesia with Dezocine and Sufentanil on Elderly Patients after Arthroplasty
MA Yuetao MO Yilan
Department of Anesthesiology， The Second People’s Hospital of Dalian， Dalian， Liaoning Province， 116011， China
[Abstract] Objective To evaluate the effects and safety of intravenous analgesia with dezocine combining sufentanil on hip and knee arthroplasty for elderly patients. Methods 60 patients aged 65 or older with ASA Ⅱ～Ⅲ， who were scheduled for hip and knee arthroplasty under CSEA and treated with postoperative intravenous analgesia in our hospital from October， 2012 to April， 2013 were divided into 3 groups according to analgesia pump formulation: groupⅠ (sufentanil group)， groupⅡ (sufentanil and dezocine group) and group Ⅲ(intramuscular sufentanil and dezocine group). Each group’s PIA pump background infusion was 2 mL / h， and 50mg meperidine was administered intramuscularly as rescue medication when VAS was above 5. VSA， Ramsay scores， side effects as well as postoperative additional analgesics dosage were recorded at 6 h， 12 h and 24 h after operation. Results All the three formulations had good postoperative analgesic effect. The VSA scores and incidence of side effects of group Ⅱ were better than those of group Ⅰ and group Ⅲ. 6h after the operation， the Ramsay scores of group Ⅲ were significantly higher than those of group Ⅰ and group Ⅱ（P＜0.05）， and the patients needed additional analgesia were obviously more than those of the other two groups（P＜0.05）. Conclusion For elderly patients underwent knee and hip arthroplasty， sufentanil combined with dezocine can improve the effect of postoperative analgesia， reduce opioid dosage and the incidence of postoperative side effects， which is worthy of clinical application.
[Key words] Sufentanil； Dezocine； Postoperative analgesia； Elderly patients； Arthroplasty
[作者简介] 马越涛（1971.10-），女，浙江嵊州人，博士，副主任医师，硕士生导师，主要从事术后疼痛方面的研究，邮箱：myt302002@aliyun.com。
舒芬太尼为芬太尼的衍生物，由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大（约为芬太尼的9.3倍）[1]，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍），故更适用于术后镇痛[2]。但舒芬太尼作为传统的阿片受体激动剂，有着众所周知的阿片受体激动剂共同的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐，而地佐辛作为新型的阿片受体拮抗-激动药，其呼吸抑制和恶心呕吐的不良反应相对于舒芬太尼要明显减少，该研究旨在观察舒芬太尼联合地佐辛用于老年患者下肢关节置换手术后镇痛的疗效及安全性，现分析2012年10月—2013年4月间在该院择期行膝髋关节置换术的老年患者60例的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在大连市第二人民医院择期行膝髋关节置换术的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄≥65岁，男29例，女31例，体重在55~80 kg，无药物过敏史，无阿片类药物滥用史，无酒精滥用史。病人的一般资料包括年龄、性别比、ASA分级、体重和手术时间各组之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1，表2。
1.2方法
60例患者均采用腰-硬联合阻滞麻醉，术后均行PCIA。入室后常规吸氧，监测血压、脉波氧饱和度和心电图。3组患者均采用0.5%重比重布比卡因8~10 mg进行蛛网膜下腔注射。依据术后静脉镇痛泵配方随机分为3组：Ⅰ组：舒芬太尼（生产批号：2111210，50 ug/支）2.5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅱ组：舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛（生产批号：12040221，5 mg/支）10 mg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅲ组：手术结束前肌注地佐辛10 mg，接术后镇痛泵（舒芬太尼2.0 μg/kg+氟哌利多2.5 mg）/100 mL。以上各组均在手术结束前15 min静注托烷司琼5mg。各组PCIA泵背景输注量均为2 mL/h。观察各组术后6 h、12 h、24 h的VSA评分、Ramsay评分、不良反应发生率及术后对额外镇痛药的需求量。
1.3 观察指标
①术后6、12、48 h的VAS评分（0=无痛，10=剧痛）和Ramsay评分（1=完全清醒；2=嗜睡；3=睡眠，呼之能睁眼；4=睡眠，轻物理刺激能反应，如牵拉耳垂；5=轻物理刺激无反应）；②术后对额外镇痛药的需求（VAS>5）；③不良反应的发生率，如恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制（SpO2<90%）等。
1.4 统计方法
采用spss11.5统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 镇痛及镇静效果
Ⅰ和Ⅱ组配方均能提高良好术后镇痛，Ⅲ组术后8~12 h需额外镇痛的病人较其它两组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ组术后各时点的VAS评分低于Ⅰ组，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12hVAS评分Ⅲ组明显高于Ⅱ组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3；Ⅲ组术后6h Ramsay评分明显高于Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05），Ⅱ组术后各时点Ramsay评分虽高于Ⅰ组，但差异无统计学意义（P＞0.05），表4。
2.2 不良反应
Ⅰ组恶心呕吐发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计意义（P＜0.05）；Ⅲ组术后嗜睡发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ组，差异有统计意义（P＜0.05），见表5。
3 讨论
膝、髋关节置换手术创面大，手术切口疼痛严重[3]，并且假体的植入可引起明显的炎症反应，释放大量的炎症介质，引起痛觉过敏，这将导致痛阈下降[4]。既往研究认为人的痛阈随着年龄的增加会有所增加，但事实并非如此[5]。Aubrun[6]也认为术后短时间内老年人的吗啡用量和年轻人不应有所区别。老年人术前往往都合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及肾功能不全等，疼痛本身可诱发心绞痛、心梗、肺栓塞等严重并发症[2]。因此，老年患者术后有效镇痛不仅减轻疼痛带给患者生理上和心理上的痛苦，减少术后并发症，而且可以尽早进行康复锻炼，缩短住院时间。此外，膝、髋关节置换术后需常规抗凝治疗，防止下肢血栓形成，因此限制了硬膜外镇痛的使用。良好的静脉镇痛可有效地缓解术后疼痛，并且减少心血管系统和呼吸系统的并发症[4]。
舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性u-阿片受体激动剂，对u-受体的亲和力比芬太尼强7~10倍，镇痛效果好，作用持续时间长，且安全性高，(据报道治疗指数约为25 000[7])是良好的术后静脉镇痛药。但舒芬太尼可引起术后恶心、呕吐和呼吸抑制，尤其应用老年患者术后静脉镇痛呼吸抑制发生率高，应十分谨慎。该研究结果也证实，Ⅰ组恶心呕吐的发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组，但3组病人术后均未发生呼吸抑制，可能因为所有病人均采用腰-硬联合阻滞麻醉，较全麻术后体内舒芬太尼的血药浓度低有关。阿片受体分为μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生脊髓镇痛和镇静作用，同时拮抗μ受体兴奋引起的恶心、呕吐，因此，可减少传统阿片类镇痛药的不良反应[8]。该研究结果也表明：Ⅱ组和Ⅲ组术后恶心、呕吐的发生率明显低于Ⅰ组。术后各时点的Ramsay评分Ⅱ组高于Ⅰ组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6h Ramsay评分Ⅲ组和Ⅰ组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后嗜睡的发生率Ⅲ组（5/20）也明显高于Ⅰ组（2/20）和Ⅱ组（3/20），与之前的研究一致[9]，表明地佐辛较舒芬太尼术后镇静作用明显，单纯术后静脉镇痛用于老年人需十分谨慎。
综上所述，舒芬太尼联合地佐辛用于老年患者下肢关节置换术后静脉镇痛，效果确切，减少彼此用药量和不良反应的发生，值得临床应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-02）
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