陈瑞芳 苏建平 林萍 欧婉燕 钟思苗
【摘要】目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对评估早孕期胎盘绒毛植入不全流产的药物治疗效果的价值。方法 对59例流产后阴道反复出血并已接受甲氨喋呤及米非司酮等药物治疗的患者进行超声检查追踪，分别采用经腹部二维超声及经阴道彩色多普勒监测病变的范围、大小、回声及血流等参数的改变。结果经腹部二维超声观察，可发现其中32例病灶大小、回声等明显变化，余下27例多次复查变化不明显，而经阴道彩色多普勒超声不仅分辨力提高，较清晰地显示病灶，更能通过显示病灶部位血流变化，评估病变经治疗后的改变，从而正确评估疗效。结论经阴道彩色多普勒超声检查对早孕期胎盘绒毛植入不全流产的疗效评估有较大的临床意义，且优于经腹部二维超声检查。
【关键词】经阴道彩色多普勒超声 绒毛植入 甲氨喋呤 米非司酮 疗效
【Abstract】Objective
To explore the value of transvaginal color doppler flow imaging in drug treatment of early pregnancy placental villi implantation with incomplete abortion. Methods
59 cases of patients with abortion after repeated vaginal bleeding and treated with methotrexate and mifepristone as well as other drug treatment were given ultrasound track， and the abdominal two-dimensional ultrasound and TVCD were used to monitor the change of parameters such as lesions， size， echo and blood flow. Results
The abdominal two-dimensional ultrasound showed obvious changes of 32 cases of lesions， echo， etc.， while the remaining 27 cases had no obvious changes after repeated review. However， TVCD not only improved the resolution and clearly showed the lesions， but also evaluated the pathological changes after treatment through the demonstration of blood flow changes in lesions， therefore evaluated the curative effect accurately. ConclusionTVCD has great clinical significance for early pregnancy placenta villi implantation with incomplete abortion in the evaluation of curative effect， and is better than the abdominal two-dimensional ultrasound.
【Key words】 Transvaginal color ultrasonic，Villi implantation，Methotrexate， Mifepristone，Curative effect
【Author′s address】The First People’s Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526000， Guangdong， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.027
人民生活水平日益提高，也越来越意识到优生优育的重要，但由于婚内妇女生育年龄的增大及未婚女性性观念的开放，剖宫产及流产等宫腔手术的发生率大大增长，尤其有一部分妇女存在多次流产史，从而使妊娠的并发症之一胎盘绒毛植入的发病率也大大增高。现对我院2010年1月～2012年12月妇科门诊因流产后阴道反复出血就诊的59个病例，经药物保守治疗前后的超声表现进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1病例资料
59例患者既往均有宫腔手术史，其中25例有剖宫产史，27例有流产后清宫术史，其它7例曾做过内膜息肉摘除等宫腔手术，均因自然流产、药物流产或人工流产后阴道反复出血就诊，就诊前出血时间最短10天，最长32天，HCG定性检查持续阳性。年龄18～39岁，平均27.5岁。治疗前，经腹部二维超声及经阴道多普勒超声检查均在子宫内发现异常病灶，彩色多普勒可见病灶内异常丰富的血流信号。59例均采用甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗，分别于治疗后5~28天不等复查超声，可见病灶范围逐渐缩小、血供逐渐减少。
1.2仪器设备
超声检查使用GE LOGIQ9彩色超声诊断仪，探头为3.5 MHz凸阵常规探头及7.5 MHz阴道探头。
1.3检查方法
先适度充盈膀胱，经腹部常规探查，行纵切、横切及斜切等多切面扫查子宫内、外，发现病灶后，嘱患者排空膀胱，取截石位，将频率7.5 MHz的阴道探头罩以2层避孕套后缓缓放入阴道探查，仔细观察病灶位置、大小、声像表现，是否浸润肌层及浸润深度、范围、病灶周围及内部血流情况。复查时，与前次经腹部二维超声检查及经阴道彩色多普勒超声检查分别对照。
2结果
59例中21例病灶位置较浅，范围较小，紧邻内膜线肌层，其它38例范围较大、位置较深，个别浸润至肌层1/3深度，正常肌层变薄［1］。所有病例超声检查发现宫腔内以片状稍强回声为主的蜂窝状或筛孔状异常回声区，子宫内膜与肌层分界不清，部分浸润肌层较深的病例正常回声肌层变薄，绒毛着床部位的局部肌层回声不均，显示局灶性丰富的血流信号，可记录到低阻力型的滋养层周围血流频谱及静脉性频谱［2］。治疗后5～28天后复查，经腹部二维超声可见病灶范围稍缩小或变化不明显，而经阴道彩色多普勒超声下则见病灶范围大小、回声等有明显变化，且病灶内血流明显减少，更敏感地体现病灶范围及其内部血流的改变，见图1、图2。
3讨论
3.1胎盘绒毛植入的形成机制
绒毛组织具有侵蚀性特征。绒毛植入的病理特征为蜕膜缺乏，有一层致密的纤维蛋白层居于二者之间，子宫肌层有透明性变。正常妊娠绒毛组织侵蚀子宫内膜而不侵入肌层，当由于流产、剖宫产、多产、内膜息肉摘除等宫腔手术导致内膜损伤、内膜缺陷后，再次妊娠时子宫蜕膜形成不均，特别是蜕膜的海绵层缺乏，而致绒毛侵入肌层或着床于剖宫产瘢痕造成绒毛植入［3］。
3.2胎盘绒毛植入的诊断及价值
早期妊娠胎盘绒毛植入几乎均在流产后超声检查发现［4］。笔者认为妊娠早期胎盘绒毛植入在终止妊娠前超声检查难以发现，一方面与患者临床症状不明显而未就诊有关，另一方面与绒毛植入的范围、深度及内膜损伤的程度有关。因而，有流产后反复阴道出血的就诊患者，均应引起高度注意，并行经阴道彩色多普勒超声检查尽可能发现病灶。由于有剖宫产史者发生植入性胎盘的概率远高于无剖宫产史者，因此对于上述伴剖宫产瘢痕部位异常病灶者，首先应考虑本病。胎盘绒毛植入的超声表现为宫腔内至子宫肌层边界不清的片状稍强回声为主的蜂窝状或筛孔状异常回声，与内膜分界不清，病灶周边及内部可见异常丰富的血流信号。一经诊断胎盘绒毛植入子宫肌层，可视病灶部位、范围、侵入肌层的深度等，选择保守治疗或手术治疗。可保守治疗的患者在一段时间后几乎均可痊愈，尽可能地减少对患者特别是未生育女性的伤害，从而减少对下次计划内妊娠的影响。
3.3经阴道彩色多普勒超声评估胎盘绒毛植入保守治疗后的疗效
甲氨喋呤及米非司酮等药物可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供，因此这类药物也用来处理胎盘绒毛植入［5］。超声对此疗效评估的指标主要是经甲氨蝶呤及米非司酮保守治疗后，经阴道彩色多普勒超声的检查所见：①病灶的范围大小变化：如用药有效，则可见病灶范围逐渐缩小，即宫腔内边界不清的片状稍强回声范围缩小，边界趋于清晰。
②侵入肌层的深度变化：治疗后可见病灶侵入子宫肌层的深度变浅，即原受侵的肌层不均质回声的范围逐渐向宫腔方向缩小，最后肌层回声完全恢复正常，内膜与肌层分界清晰。
③彩色多普勒表现：治疗前病灶周边及内部均探及丰富血流信号呈花海状，治疗后复查，血流信号逐渐减少呈束状、星点状，乃至完全消失。
总而言之，经阴道彩色多普勒超声敏感度较高，图像较经腹部二维超声更清楚，能清晰显示宫腔内异常回声、子宫内膜层、肌层及其之间分界，对血流改变也更敏感。因此，经阴道彩色多普勒超声对指导临床保守治疗胎盘绒毛植入有重要的意义［6］。
3.4胎盘绒毛植入的超声鉴别诊断
①组织物残留：病灶与子宫肌层界限清晰，病灶内血流信号较局限。
②粘膜下肌瘤变性：宫腔线分离，宫腔内等低回声光团，形态规整，蒂部或瘤内可见条状或束状血流信号。
③内膜息肉：宫腔内异常光团，大部分呈稍高回声，边缘清晰或模糊，有时可见宫腔线分离，偶尔可见少量星点状血流信号。
④子宫内膜癌：内膜不规则增厚或呈息肉样突起，边界不清不整，回声不均，侵犯肌层可见肌层回声不均，更甚者侵犯子宫浆膜层，病灶内血流多较丰富，可录及低阻力频谱或动静脉瘘频谱。
⑤恶性滋养细胞疾病：子宫肌层蜂窝状低回声，肌层血流信号丰富，范围大，极低阻力频谱、动静脉瘘频谱，HCG水平较高。
［1］雷俊华，魏芳，仝蕊，等.经阴道彩色多普勒超声对清宫术后绒毛植入的诊断价值分析［J］.昆明医学院学报，2010，31（12）：133-134.
［2］罗红缨，肖雅丽，颜林淋，等.经腹联合经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后子宫切口早期妊娠绒毛植入的诊断价值 ［J］.中国临床医学影像杂志，2009，20（5）：374-376.
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［6］王伟，李克勤.胎盘植入保守治疗的彩色多普勒超声表现［J］.医学影像学杂志，2010，20（10）：1503-1505.