现如今随着当下医学教育的进一步发展，很多人都会选择医学这门专业性比较强的课程，而妇产医学本身的特殊性，致使其在临床教学实践中多面临的挑战非常大。本文就整理了关于妇产医学的相关论文，来供大家欣赏借鉴。
第1篇：关键词：宋代妇产医学的发展与从业人群分析
王雪（上海师范大学上海200234）
[摘要]中国医学发展至宋代已有一定的进步，医学界出现许多名医，他们大都是男性医者，于各门类各有专长，为患者排忧解难，部分医者还逐渐进入妇产科这一女性独有的空间。由于妇科疾病和生育与女性的隐私密切相关，长期以来这方面为女性医者所独占，一些不知名的民间坐婆与巫医也对妇产科的发展起到重大作用，而到宋代，男性医生学习妇科的禁忌被渐渐打破，以致男性医生逐渐成为妇产科医界的主流。史料证明，医生、乳医及巫医都曾对宋代妇产科医学的发展起到不容小觑的作用。
[关键词]宋代；妇产科；乳医
美国学者伊沛霞在专著《内闱：宋代的婚姻和妇女生活》中提到女性的空间问题。在古代，与女性身体相关的事情都被视为极度的隐私，因而不允许男性介入闺房等空间，闺房内变得既神秘又局限，即便是自己的夫君有时也不能随便进入，其他的男性更可想而知。由于医生也不能轻易进入女性的生存空间，因此女性特有的疾病一直未受到重视，女性病人被忽略致死的现象时有发生，而且没有专门的医生对这类疾病进行专业的治疗，也使得女性的生命更容易遭到疾病的威胁。尚处于中世纪的宋代，仍不免巫医不分，因而从事妇产科医学的人群非常复杂。
一、妇产医学中的巫术
下节史料证明，到宋代妇产医学已成为相对独立的医学分科，但医学仍旧夹杂着许多经验之学以至迷信成分，直到前近代，巫医不分仍是中医的特征之一。因而，笔者首先观察巫术在妇产医学中的作用。
何为巫术？西方人类学学者詹·乔·弗雷泽著《金枝》定义为：“积极性规则是法术，而消极性规则是禁忌。”可见，所谓巫术或法术是以禁忌的反面存在的，但是否巫术就一定是“积极”的呢？其实，任何事物都有其两面性，也就是说都有积极与消极的两方面，巫术也同样如此。《金枝》随后对巫术及法术又作比较详细的分析：“积极的巫术或法术的目的则在于获得一个希望得到的结果，而消极的巫术或禁忌的目的则在于避免不希望得到的结果。但无论是所希望的或所不希望的结果似乎都是与相似律和接触律相关连的。正如希望得到的结果并不真正是由于遵守了巫术仪式而取得的一样，可怕的结果也并非真由于触犯了禁忌才出现。如果那个设想的不幸必然要跟随犯忌而到来，那么禁忌也就不成其为禁忌，而是一种劝人行善的箴言或一种普通的常识了。”
图一
当女性被疾病折磨时，巫师主要给她们一些积极的心理暗示；可以说，巫术确实与人们的愿望或心愿有关，在科技包括医术不发达的古代，它可以满足人们内心的期盼，因此，严谨的名医往往信奉、遵循巫术，而专门的医学著作亦不乏巫术的记载。宋代名医陈自明所著《妇人大全良方》中就有一些奇怪的记录，如卷十六有很多的禁忌法及灵符之类的记载，如“逐月安产藏衣忌向方位第五”图（图一），此为产妇安床藏衣的方位图，东南西北二十四方位各自对应，并伴随十三神的吉凶问题。
按此书记载，所谓十三神为“雷公、招摇、运鬼力士、天狗、轩辕、大时、咸池、丰隆、吴时、白虎、大夫、天候、狂虎”，在宋人看来，产妇的床如何安排才最吉利的呢？图二又给出一个复杂的答案。
（图二）
由这幅安产藏衣十三神吉凶方位图可知，每个天神对应的方位每月都在不断变化，要想保胎安产，就得按此方位图变换床位，这样才会吉祥顺利，而如果不按此方进行，“若产及藏衣犯之，则子母皆不利也”。可见，这些看似荒诞的方位图对当时人的心理发生很大的影响，人们纷纷效仿，因而医者才会写进医书里。
茄烟确良、弗雷泽着医书中还载有不少灵符，与妇产科有关的灵符大多数是用作催生的，不过这些灵符的用途不同，有的是治疗难产的，有的是胞衣不下，有的是治疗横生的。在著名的医书中出现这些灵符，应该说它们已得到当时医学界的承认。书载：写催生符时也很讲究形式：“书符时，宜以水飞朱砂书之，帖于房内北壁上。遇坐褥之时札于针上，就盏内以灯烧之，庶免飞扬。温水调服。”这一系列规则都为了让灵符灵验，当时人认为，否则即使吃下灵符也达不到所期望的结果。
医书中还记载有咒语，这也是巫术的一种类型。如所谓〈体玄子借地法第七〉：“东借十步，西借十步，南借十步，北借十步，上借十步，下借十步，壁方之中，四十余地，安产借地，或有秽污。或有东海神王，或有西海神王，或有南海神王，或有北海神王，或有日游将军。白虎夫人，远去十丈；轩辕招摇，举高十丈；天符地轴，入地十丈，令此地空闲，产妇某氏安。君无所妨碍，无所畏忌，诸神拥护，百邪速去。急急如律令。”这条咒语后有注释云：“前项借地法，于入月一日朱书一本，帖产妇房内北壁上，更不须避忌神杀也。”又〈禁草法第八〉云：铺草及毯褥讫，即咒曰：“铁铁汤汤，非公所当。是王一言得之铁，母子相生俱蔑铁。急急如律令。”)〈禁水法第九〉曰：“欲产时贮水咒曰：南无三宝水，水在井中为井水，水在河中为河水，水在器中为净水，水在法中为真水。自知非真，莫当真水。以净持浊，以正治邪，日游月杀，五士将军，青龙白虎，朱雀玄武，招摇天狗，轩辕女妭。天吞地吞，悬尸闭肚，六甲禁讳，十二神王，土符伏神，各安所在，不得动静，不得忌干。若有动静，若有忌干，施以神咒，当摄汝形，阿法尼阿毗罗莫多梨娑地梨娑诃。”这几个咒语被写进医书，可见，当时巫术与医学之间的关系还是很微妙的，医生也相信并使用巫术，巫师或许也会行医。
巫术一般都在医术失去效果之时使用，成为最后的无奈之举。《宋史·后妃传》曾记载皇宫内的巫术：“会后女福庆公主疾，后有姊颇知医，尝已后危疾，以故出入禁掖。公主药弗效，持道家治病符水入治。后惊曰：‘姊宁知宫中禁严，与外间异邪？’令左右藏之。俟帝至，具言其故。帝曰：‘此人之常情耳。’后即爇符于帝前。宫禁相传，厌魅之端作矣。”由这条可知，当时的确有女医生，而且皇后病重时曾由“后姊”救活，因而得以常入宫禁。而当时巫医难分，这位女医生就常用巫术，禁内可请到最有名的医生，可动用最珍贵的药材，可公主染病却一概“弗效”，因此才想到用巫术，可见本属无奈之举。这条记载强调的是宫禁内从此巫术盛行，未谈及后姊的医术是否有效。皇后爇符一举，在笔者看来也有些蹊跷，不知是为公主烧符入水，还是为表达自己不相信巫术而故在皇帝面前烧掉，似乎符水在一定层面上得到哲宗的认同。但不久因符水巫蛊事兴起大狱，逮捕宫妾、宦者几三十人，而孟后亦因此被废。自汉代以来，宫中巫术历来成为废弃皇后的借口，但民间的巫医并用还是很普遍的。
二、民间的“接生婆”
与前代一样，帮助妇女生产并医治常见妇科疾病的还有大批的传统助产士，在妇女生育之时，主要还是依靠民间的“接生婆”，这些人都是女性，她们处于巫与医之间，而更接近于巫，宋代常称民间接生婆为“乳医”或“坐婆”。之所以加入“民间”二字，是因为她们的姓名往往不被记载，人们所传颂的仅仅是某个神奇的医疗奇迹，她们高明的医术语焉不详，多半被写成猎奇故事收进笔记小说，仅凭只言片语的记载，仍可见她们对妇产医学的发展所起到的推进作用。这些记载多语焉不详，但依据民间习俗可推算她们的大致形像，她们应该是较为年长的女性，并具备一些医术。《后山谈丛》记载一位乳医在脉象学上就有一定的水平：“宿乳医陈妪，年八十余，切脉知其生早晚，月则知日，日则知时。宿有两家就乳，切其左曰：‘毋遽，是当夜生。’将就其右，左家疑之，不听也。曰：‘是家当午而生，无妨也，过午则来日生矣。’复切之，曰：‘初更两点，其时也。’为母具食，听自便。既多为备，使候时以报，扶母就蓐，即生。”《夷坚志》也有同样的记载：“武陵城东宋氏妇女产蓐，所用乳医曰屈老娘，年已八十余，尝以满月洗儿……”两位乳医都是八十多岁的老者，一个善于看脉象，一个帮忙主持满月礼，应该都是当时当地名气较大的乳医。可见乳医在民间是深得信任的，也确实能在多种场合帮助产妇及婴儿。
在当时的条件下，这些民间的乳医也可称得上医生，只不过她们的技术更专门罢了，乳医真正的工作主要还是产前检查与接生。陆游所撰妇人墓志铭曰：“孺人年若干，嫁为承议郎知梧州髙邮桑公庄之妻……承议尝为西安令，有娠妇以事系狱，念释之，未果。孺人梦白衣人告曰：囚且字子矣，旦以告承议，呼乳医眎之而信，即脱械予假使归，果以是夕产。”[可见，乳医负责对孕妇进行产前检查，凭经验就知道孕妇将要临产。
乳医最重要的工作当然还是接生，这时或遇难产，或遇怪胎，所谓“医者父母心”，在大难面前，医生最重要的品格便是临危不乱，但正如人心有善恶一样，乳医也不可能都具备良好的素质，她们的善恶也被世人一一记载，有的乳医全力抢救处于险境的产妇，有的却会溜之大吉，两类乳医形成鲜明对比。《癸辛杂识》载：“壬辰四月二十日，全霖卿子用之妻史氏诞子，先出双足，足类鸡鹅，乳医知其异，推上之，须臾别下双足，继而肠亦并下，乃孪子也。皆男子，而头相抵，髪相结，其貌如狞鬼，遂扼杀之，母亦随殂。”又《夷坚志》载：“建康医者杨有成说，目击三事，皆妇人异产者。桐林湾客邸主人王氏，妻年二十九岁。绍熈三年八月怀姙，临产，生大蛇五六于草上，乳医及夫皆惊走。”《夷坚志》所述半为鬼怪事，产妇生蛇虽不足信，而生出怪胎是可能的，前者怪胎其实就是连体婴儿，两个乳医都面临怪胎，前一个乳医看到婴儿有异，仍凭借自己的医术为产妇解决难题，而后一位看到生出怪胎便立刻逃走，丝毫没有考虑母体的安危。
由于乳医管接生，有时还会成为某案件的证人。《宋史·韩亿传》曰：“州豪李甲，兄死迫嫂使嫁，因诬其子为他姓，以专其赀。嫂诉于官，甲则赂吏掠服之，积十余年，诉不已。亿视旧牍未尝引乳医为证，召甲出乳医示之，甲亡以为辞，冤遂辨。”[这是一个财产争讼案，而嫂所生子是否亲生，则成为判案直接依据，让乳医作证，可见产子之时乳医是重要的见证人，为民间所信服。
宋张景记载一桩奇案：“宋咸淳间，浙人寓江西，招一尼教其女刺绣。女忽有娠，父母究问，曰尼也。父母怪之，曰：‘尼与同寝，常言夫妇咸恒事，时偶动心，尼曰妾有二形，逢阳则女，逢阴则男，揣之则俨然男子也，遂数与合。’父母闻官，尼不服，验之无状。至于宪司，时翁丹山合作宪，亦莫能明。某官曰：‘昔端平丙申年，广州尼董师秀有姿色，偶有欲滥之者，卒揣其阴，男子也。事闻于官，验之女也。’一坐？曰：‘令仰卧，以盐肉水渍其阴，令犬？之。’已而，阴中果露男形，如龟头出壳。转申上司。”[这位坐婆也帮助官员解决了让人头痛的案子，也许在接生时她对女性身体十分了解，也知道阴阳人的特殊构造，才想出这样的办法。
三、从事妇产科的医生
随着宋代文化的发展，宋统治者也十分重视医学，因而宋代医学发展迅速，历代的医学著作陆续得到整理与继承，医学分科也更为细化，宋代有许多通读医书的男性医生加入妇产科的行列，他们积极从事临床救治，并写出专门的医书或专辟篇章进行总结，对宋代妇产医学的发展作出贡献。
唐代的医学大致分为四科：为药学、针灸、按摩和巫术。宋代以后，医学的分科更日益细化，大致分为九科。《医经正本书·本朝医政二》记载：元丰中书备对太医局分为九科，学生有三百人，即大方脉一百二十人，风科八十人，小方脉二十人，眼科二十人，疮肿兼折伤二十人，产科十人，口齿兼咽喉科十人，针兼灸科十人，金镞兼书禁科十人。笔者更着眼于产科的设立，尽管只设区区十人，但产科的独立，既说明社会的需要，也说明医学界的进步。
尤其在上层，坐婆的作用还是被限制，被明确与医生相区分。《文忠集》在描述皇宫招人进宫进行产前检查时说：“晚传内出宫女三人送内侍省勘，并召医官产科十余人，坐婆三人入矣。”可见，坐婆虽亦参与孕妇的检查，但需与医官产科的医者共同协作，比起民间的乳医坐婆，她们在处理生育时也许会受到一些约束。
在古代，由于父家长制的强大控制力，也由于女性未受教育等的自身局限性，女性能从事的职业并不多，仅限于一些特殊的职业如歌妓舞姬，或仅有一些下层的女性能凭劳力养家，如织工小贩等，而皇室贵族女性即使受过很好的教育，也只能困于闺中，写作诗词也不过作为消闲之举，并不能以此谋生。宋代的职业妇女十分罕见，记载也十分稀少，仅从宋代的笔记小说才可略见一二。如前述的坐婆、乳医，应该算是宋代的职业女性，能靠自己的医术养家，其实，当时还有真正的女医生。如“秀洲外科张生，本郡中虞候。其妻遇神人，自称皮场大王，授以《痈疽异方》一册，且诲以手法大概，遂用医著名，俗呼为张小娘子。又转以教厥夫。”又如“建炎元年，孟太后疾召医，时义以母冯氏应召，依牡丹方治之，脱然愈，封安国夫人。赐田、赐葬、赐药碾如铁舟然。又赐第海昌，赐国姓，至今称赵郭里。”两位女医生可谓当时罕见的职业妇女，二者皆夫妻从医，有关前者的传说有些荒诞，但能治病救人应是可信的，后者因治愈尊贵的患者便使自身地位上升。
值得注意的是，宋代有许多通读医书的男性医生加入妇产科的行列，他们积极从事临床救治，并写出专门的医书或专辟篇章进行总结，较为著名的有杨子建、郭稽中、朱瑞章、陈自明等人，他们专研医学，对妇产科的发展起到不可磨灭的作用。正因为这些男医生的介入，使各种形式的妇产科医书开始盛行，妇产科由口耳相传式的经验医学转为较正规的医学。
明代王肯堂《证治准绳》载有宋杨子建的《十产论》，杨子建列举出妇女生产时可能遇见的多种情况，并给出详细的说明和治疗方案。所谓“十产”，实际是十一种生产状况，即：正产、伤产、催产、冻产、热产、横产、倒产、偏产、碍产、坐产、盘肠产等。其中只有正产才是正常的，而一旦面临其他十种情况，母子皆危，而每一种情况又有多种变化。譬如伤产：“伤产者盖一人之生阴注阳定，各有时日，不可改移，今有未产一月已前忽然脐腹疼痛，有如欲产，仍却无事，是名试月非正产也。但一切产，母未有正产之候，即不可令人抱腰，产母亦不可妄乱用力。盖欲产之妇脐腹疼痛，儿身未顺，收生之妇却教产母虚乱用力，儿身才方转动，却被产母用力一逼，使儿错路，忽横忽倒，不能正生，皆缘产母用力未当之所致也。凡产母用力，须待儿子顺身，临逼门户，方始用力一送，令儿下生，此方是产母之用力当也。若未有正产之候，而用力伤早，并妄服药饵，令儿下生，譬如揠苗而助长，无益而有害矣。此名伤产。”杨医生告戒，临产之际切忌胡乱用力，否则有害无利。可见，生育时情况有多么复杂，也说明杨医生的临床经验有多么丰富。相对于巫医所谓难产便是怪异，或难产即孩子对母亲不满的说法，杨医生的总结是理性的，对那种非理性的迷信作出强有力的回击。
对宋代直至后代妇产科影响最大的，莫过于陈自明的《妇人大全良方》，这本书涉猎广泛，内容充实，分析详细，还载很多病例，对后世妇产科医学的发展直到重大作用。《妇人大全良方》，又名《妇人良方》，二十四卷。宋代诸书目如《宋史·艺文志》、《直斋书录解题》、《郡斋读书志》均未著录，宋是否有刻本不详。旧本有“嘉熙元年八月良日建康府明道书院医谕临川陈自明良父序”，可见，起码在1237年该书已基本写成。现存最早刊本为元代勤有书堂本，题《新编妇人大全良方》，现藏于国家图书馆。此书传至明代，深得明人重视。明正德时名医薛己对此书作精校与整理。国内图书馆尚存该书的明代刻本，如藏于辽宁中医学院图书馆的明代建邑书林余彰德刻本，藏于中国科学院图书馆的明金陵书林唐富春刻本；藏于辽宁省图书馆的明陈长卿刻本；这些版本均为薛己校注本。薛氏校注本又称《薛氏医案》，其中所引《妇人大全良方》即达二十三卷，在原著的基础上薛增加了候胎门、疮疡门及人体穴位图。因而《四库全书总目提要》评为：“明薛己《医案》曾以己意删订，附入治验，自为一书。”[15](P2619)王重民《中国善本书目提要》记载有“国会”一说，“《中国善本书提要》，王重民著。……拟由美再轮回国，到美国后，受美国国会图书馆的委托，约他鉴定国会图书馆所藏的中国善本书籍，因而留在美国。在鉴定的过程中，每书写一篇提要。”[16](后记)可见美国国会图书馆亦存有此书明刻本。清初的《千顷堂书目》有关于此书的记载，清中期被收入《四库全书》。近年有多种标点本问世，如2007年中国中医药出版社本、2006年人民卫生出版社本、2011年中国医药科技出版社本等，可见这本名著也受到当代医学界的重视。
陈自明（1190-1270）1，宋临川人（今江西省抚州市），字良甫，精于医。官建府医学教授。有《大全良方》、《外科精要》等书。[陈自明自幼生活在医学世家，本书原序曰：“仆三世学医，家藏医书若干卷。既又便行东南，所至必尽索方书以观。暇时闭关净室，翻阅涵泳，究极未合，采摭诸家之善，附以家传经验方，萃而成编。”可见陈自明自小就熟读众家医书，并且结合自家医学完成这本巨作。
全书分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后八门，门下又有小类，共二百六十余论，针对女性生育及产后产生的各种疾病，皆一一论述其症状及风险，并配有相关治疗方法与方剂。该书内容丰富，关于产科方面尤为详尽，这种有论有方的妇科著作可谓其独创，条目虽多，但分类清晰，八门是按妇女生产的时间顺序排列的，一改以往专著的繁杂无章。正如作者原序所说：“彼其所谓《专治》者、《产宝》者，非不可用也。纲领散漫而无统，节目谆略而未备。”此书千头万绪，而从现代医学角度来看，又可分为妇科与产科两大类。以往的医书从未将调经列为专节，陈自明首列“调经门”是其创造，他说：“凡医妇人，先须调经，故以为初。”并将室女与已婚妇女进行区分，针对不同的疾病不同的人群，采取不同的治疗方法，并配以相应的药方，时而还加入案例。“众疾门”中还引用了许多医者的观点及言论，包括现已失传医书中的佚文，更对中医古籍的整理和辑佚提供了医学史料。由于这些案例的记载，及所附胎教、转男为女等内容，使这部医药学专著带有一定的史料价值，使后人观察到当时的社会。
同时代还有《神医普救方》、《产育宝庆方》、《三因极一病证方论》等有关妇产科的著作出现，对于妇产医学的发展起着不可磨灭的作用。
除青史留名的名医之外，还有一些高明医者也在笔记中留下事迹，《夷坚志》载：“朱新仲祖居桐城时，亲识间一妇人妊娠将产，七日而子不下，药饵符水，无所不用，待死而已。名医李几道偶在朱公舍，朱邀视之。李曰：‘此百药无可施，未有针法，然吾艺未至此，不敢措手也。’遂还。而几道之师庞安常适过门，遂同谒朱。朱告之故，曰：‘其家不敢屈先生，然人命至重，能不惜一行救之否？’安常许诺，相与同往。才见孕妇，即连呼曰：‘不死。’令家人以汤温其腰腹间，安常以手上下拊摩之，孕者觉肠胃微痛，呻吟间生男子，母子皆无恙。其家惊喜拜谢，敬之如神，而不知其所以然。安常曰：‘儿已出胞，而一手误执母肠胃，不复能脱，故虽投药而无益。适吾隔腹扪儿手所在，针其虎口，儿既痛，即缩手，所以遽生，无他术也。’令取儿视之，右手虎口针痕存焉。其妙至此。”这样的记载肯定有些神化夸大，但庞医生应该是十分高明的，可见，宋代的医者在妇产科方面的医术已至炉火纯青的地步。
当然，笔记中关于神医的记载，往往免不了怪异的色彩。南宋“绍熙间，有医邢氏精艺绝异，时韩平原知閤门事将出，使俾之诊脉，曰：‘和平无可言，所可忧者夫人耳。知閤回轺日，恐未必可相见也。’韩妻本无疾，怪其妄诞不伦，然私忧之。洎出疆甫数月，而其妻果殂。又朱丞相胜非子妇，偶小疾命视之。邢曰：‘小疾耳，不药亦愈。然自是不宜孕，孕必死其家。’以为狂言。后一岁，朱妇得男，其家方有抱孙之喜，未弥月，而妇疾作急，遣召之，坚不肯来。曰：‘去岁已尝言之，势无可疗之理。’越宿而妇果殂。余谓古今名医多矣，未有察夫脉而知妻死，未孕而知産亡者。呜呼，神矣哉！”邢医生未必真能测算未来，只不过诊断正确，便被描绘成近妖的方士。
闰土不仅自己被困在观念的高墙，也在不自觉中为孩子筑一道观念高墙，满口的“规矩”，“磕头”，让下一代也遵守等级这种法则，潜移默化影响孩子。
第2篇：微信结合多元化教学法在八年制临床医学专业妇产科学教学中的应用评价
李佳、刘淑娟、陈必良、杨红、张潍
第四军医大学西京医院妇产科，陕西西安710032
[摘要]目的探讨应用以微信平台为基础结合多元化教学法在八年制临床医学专业妇产科学教学中的应用及效果。方法选择第四军医大学2016年5～7月2012级及2017年5～7月2013级八年制临床医学专业学生作为研究对象，2013级为实验组（20名），采用以微信平台为基础结合多元化教学方法；2012级为对照组（21名），采用传统教学方法。教学结束后对学生采用问卷调查及考试进行综合评估。结果实验组理论知识成绩、病例分析题及综合成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的学生普遍认为以微信平台为基础结合多元化教学模式能够激发学习兴趣，提高学习效率，促进教学内容的掌握，并增加师生间的沟通互动，能接受该教学模式。结论以微信平台为基础结合多元化教学法引入八年制妇产科学教学实践中，能够充分激发学生学习兴趣，突破传统课堂限制，加深知识理解，强化自学能力，有效提升教学效果。
[关键词]多元化教学法；妇产科学；医学教育
随着医学和科技的发展变化，妇产科的诊治技术和理念都在不断创新，而教科书仅仅讲授疾病相关的基础知识及诊治基本原则，这些远不能满足八年制精英人才的学习培养需求。其次，传统的妇产科学教学模式落后、乏味、缺少沟通，学生学习热情和主动性低。
改进教学方法，优化教学模式将有效提高八年制妇产科学的教学质量和效果。可以采用基于问题的教学法（problem-basedlearning，PBL）[1-2]、情景教学法[3-4]、循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）[5]、Seminar教学法[6]、基于案例的教学法（case-basedlearning，CBL）[7]、迷你临床演练评估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）[8-9]等多种教学法相结合的多元化教学法。
微信（WeChat）是近年来新兴的社交媒体，通过“一对一”“一对多”及“多对多”的网状模式传播信息，使得沟通“无障碍”且互动性强。本研究构建以微信平台为基础结合多元化教学的八年制临床医学专业妇产科学教学模式，使其在教师与学生之间实现教学资源的交互，突破时空限制，并对该模式的可行性与应用效果进行验证，取得了较好的教学效果，为完善和优化八年制妇产科学教学提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年5～7月第四军医大学2012级及2017年5～7月2013级八年制临床医学专业学生41名为教学实施对象，2012级为对照组（21名），男16名，女5名；平均年龄（21.32±0.85）岁；授课教师15名，其中教授5名，副教授3名，讲师7名。2013级为实验组（20名），男16名，女4名；平均年龄（20.42±0.74）岁；授课教师15名，其中教授5名，副教授3名，讲师7名。两组学生年龄、性别、师资配置等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2教学方法
两组学生均采用八年制临床医学专业人民卫生出版社《妇产科学》（第3版）[10]为教学教材。两组教学内容及课时均保持一致。对照组采用传统的多媒体课件课堂授课模式。实验组采用以微信平台为基础结合多元化教学模式。具体教学方法如下：
1.2.1对照组采用传统课堂授课，即课堂理论知识讲解-讨论病例-教师示教相关操作-学生在模型上练习-教师指导、总结。
1.2.2实验组由妇产科学教学组长建立教师与学生微信群，学生关注教研室建立的教学专用微信公众平台。教师根据教学大纲，配合教学进度和教学内容，收集相关的病例资料、专业图片、动画演示、手术或操作视频等多媒体资料及微信公众号推送的相关指南及进展。由教师根据现有住院病例，在课堂教学前3d将病例资料包括主诉、现病史、体格检查、检验结果及各类影像学资料（B超、MRI等）分批次上传至微信群。通过临床病例总结归纳出需要学生学习的问题。这些问题主要涵盖解剖学、病理生理学、诊断学及治疗等多学科知识。由教师引导学生针对以上问题进行初步讨论及查阅文献资料的分工。教师可以在微信群中开展发散性思维的提问，鼓励学生对疾病进行初步诊断，针对“问题”和临床病例的难点和重点进行引导、点拨和点评，引导学生建立临床诊断和治疗的思路，以提高学生的学习积极性和效率[11]。学生借助微信群及公众平台自主学习，与教师实时互动[12]。课堂教学方法采用多元化教学模式穿插运用。应用PBL、CBL、LBL、情景教学法、3D动画多媒体教学法、EBM、Seminar教学法、Mini-CEX及模拟教学法等多种教学方法，根据不同的教学内容和教学任务，制订不同的学习方式。它们各有利弊，通过综合、穿插运用能够取长补短。
1.3评价方法
教学效果采用不记名调查问卷及闭卷考试进行综合评定，闭卷考试包括理论知识考核（70分）与病例分析考核（30分）。调查问卷内容包括：①该教学方法能否激发学习兴趣；②该教学方法能否提高学习效率；③该教学方法能否有助于知识点的理解和掌握；④该教学方法能否增加师生之间的交流互动；⑤能否接受该教学模式。发放问卷41份，回收有效问卷41份，问卷回收率为100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（pagenumber_ebook=42，pagenumber_book=37±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生考核成绩比较
两组学生考核成绩比较，实验组理论知识成绩、病例分析成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2两组学生课程教学满意度比较
调查问卷结果表明，实验组学生均认为以微信平台为基础结合多元化教学模式能够激发学习兴趣、提高学习效率、促进教学内容的掌握、并增加师生之间的沟通互动、能接受该教学模式者占比与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
目前多数妇产科学的课堂教学过程，仍以传统教学方法为主，即教师在课堂上通过“多媒体教学”（幻灯片教学）讲授，学生埋头做笔记，课下再自学消化等。这使得学生学习多为应试性的“死记硬背”，许多知识点认知不到位，临床操作不规范，甚至有些学习内容抽象、难以理解，学生掌握性差。由于基础知识理解掌握不到位，使得理论与实践无法有效结合，可能给日后的临床工作带来十分不利的影响。
任何单一的课堂教学方法都存在自身的缺陷，为了面对急速变化的社会需求，急需整合课堂教学方法，从而在教学过程中相互补充和相互融合[13-14]。根据不同的教学目标合理采用多元化教学模式，并使之有机融合，不但能使学生的理论知识和临床实践充分结合，还能够使被动学习向解决问题的主动学习转变，由单一纵向思维模式向横向联系的临床思维模式转变。以微信平台为基础结合多元化教学模式的实践应用正是对这一理论的践行。
3.1以微信平台为基础的八年制临床医学专业妇产科学教学模式的构建
3.1.1基于微信平台的课程教学教师于课前收集与教学内容相关的专业图片、动画视频及专家经验分享等，通过微信群及微信公众平台的方式，帮助学生初步了解学习内容，激发学习热情。随着教学内容的不断推进，及时更新学习内容。教师通过微信群及时掌握学生学习情况，有效减少课前不预习、课堂不参与、课后不复习的状态。同时教师在微信群中开展发散性思维的提问，引导学生建立临床诊断和治疗的思路。教师还可以进一步指导学生利用文献检索工具查阅相关指南及进展。教师也可将经典（罕见）病例、临床学习相关的App应用乃至术中视频在微信群内共享，并及时解答学生疑问。这些方法均能够帮助学生提高学习效率，达到良好的学习效果[15]。
3.1.2基于微信平台的临床病例针对具体的临床病例，借助微信平台，由浅入深逐渐引导学生积极思考，课堂教学采用多元化教学方法，通过病例讨论，结合临床诊疗指南，帮助学生掌握学习重点难点，与学生共同寻找诊治方案。
3.1.3基于微信平台的测试题库构建妇产科学测试题库，可以从既往的国家临床执业医师考试题库中，搜集妇产科相关的执医考试试题，也可以根据教学内容编写考试试题，目的均为帮助同学测试练习，加强理论与实际的联系。
3.1.4基于微信平台的学习积分教师可以根据学生的微信留言、回答问题情况，对学生有价值的发言、讨论、思考及查阅文献资料等主动学习行为进行积分，作为考试考核的加分。
3.1.5基于微信平台的课程总结每次理论授课结束后对学生的发言和学习情况进行专业点评和系统梳理，增加师生的互动[16]。
3.2以微信平台为基础的多元化教学方法在八年制妇产科学教学的实施与评价
3.2.1有助于学生做好充分的课前准备多元化教学方法是多种教学方法的有机组合，因此需要课前和学生充分沟通。课堂教学的病例资料、探讨的问题等，需要提前下发到学生手中预习，但一次性全部发放往往难以达到预期的教学效果。微信群就能够很好地解决这一问题。教师在微信群中，根据“问题病例”的“病情变化”及学生的“需求”，逐步发布患者的查体结果、辅助检查等资料，逐渐引导学生思考，提出的问题环环相扣，还可以适当的抛出问题，让学生有足够时间做好充分的课前准备[17]。
3.2.2进一步丰富教学资源鉴于妇产科学是一门操作性很强的临床课程，许多教学内容（如分娩机制、内骨盆测量、宫颈评分、后穹隆穿刺、异常分娩、恶性肿瘤的临床分期等）较抽象，教师往往难以用语言讲授清楚，而单纯理论的讲解，学生往往觉得枯燥，难以理解。而充分利用微信推送图片、语音、动画甚至手术视频等多媒体资料，共享临床病例的病史、体格检查、辅助检查、影像学资料的图片或视频资料，通过对临床病例的详细剖析进行诊断、鉴别诊断和治疗，使教学资源更加丰富。
在教学过程中教师更应注重理论联系临床实际，同时为学生拓展新知识新进展[18]。如“宫颈癌筛查TBS及HPV报告解读”，在教学中结合门诊常用的LCT、HPV检查，重在报告解读及临床处理；如病例讨论“几例异位妊娠误诊病例引发的深思”，加深学生对异位妊娠诊治、腹痛鉴别诊断的理解等等。
微信平台可以不受时间地点的限制，快速、大量地让教师与学生分享各种教学资源[19]，能够极大程度地扩展学生的学习思路和视野，增加学习积极性，加深学生对疾病的认识，加强其对临床操作的掌握。同时也要求教师与时俱进，合理有效地利用网络资源，关注妇产科学最新的进展，适时更新丰富教学内容。
3.2.3更加有效的教学反馈目前的妇产科学教学仅仅局限于课堂，妇产科学是一门涉及女性隐私部位的专科，而军校学生又以男同学为主，同学们羞于向教师提问，这就使学生的学习热情和学习效果受到明显制约。而微信平台为师生建立了良好的交流方式，也为其节约了宝贵时间。借助微信平台，教师对信息的推送和发布更加及时有效，可以说是“随时”“随地”“随身”的教学，而不再是在有限的课堂时间内才能回答问题，更加方便学生对于相关知识的复习和巩固[20-21]。
3.2.4需要注意的问题PBL、CBL等教学方法需要学生查找相关内容，但为了避免学生查找资料时过于杂乱，无法突出重点，浪费时间和精力，教师应提前在微信群中明确查找资料的大致范围及主题词等，并实时关注和引导学生学习。同时避免教学过程中过度使用微信，影响师生业余时间；避免学生过度依赖微信，影响学生在课堂的学习效果，因此应该注意适当使用微信教学。此外，避免网络交流中的“灌水”，要求由课代表协助教学秘书共同管理微信群和公众平台，禁止在微信群和公众平台中发表与教学无关的内容，不要进行无意义的点赞等回复[22]，以免浪费师生的宝贵时间。最后也最重要的是，教师在教学过程中必须做到精通专业知识，熟练掌握业务技术，努力钻研新业务、新技术。要增强教师的教学责任感，注重师资培训，制订严格的临床教学制度。
综上所述，在妇产科学的教学实践中将微信平台与多元化教学模式相结合，能够从课前准备、教学素材、教学反馈等各方面提升教学效果，同时也更加注重对学生学习能力、分析思考问题能力的培养。利用学生熟知的沟通模式，提高学习兴趣，调动学习积极性。虽然利用微信平台能够弥补传统教学的不足，给教学工作带来极大的便利，但是它始终是通过网络进行虚拟交流，不可能完全取代传统的课堂教学[23]。对于微信平台在临床教学中的应用尚处于初步探索阶段，有待在进一步的教学实践中总结经验。