作者：蒋镗志 成都市新都区妇幼保健院
摘 要：目的：探析对初产妇应用硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床效果。方法：选取本院2020年1月至2021年11月收治的200例初产妇为研究对象，根据麻醉方式的不同分为对照组和观察组，各100例。对照组采取非药物干预分娩镇痛措施，观察组采取硬膜外麻醉分娩镇痛措施。比较两组初产妇的分娩方式、产程时间、各产程疼痛程度及产后并发症发生率。结果：观察组产妇选择阴道自然分娩比例高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组产妇各产程所需时间均短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组产妇各产程VAS评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组产妇产后分娩相关并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在初产妇分娩时采取硬膜外麻醉镇痛干预有助于缩短产程，缓解产妇分娩时痛苦，保障分娩安全性，值得临床推广。
关键词：硬膜外麻醉;初产妇;分娩镇痛;产程时间;分娩安全性;
分娩疼痛是产妇在分娩时因为宫缩而产生的正常生理现象，在临床医学关于疼痛指数的评价中，分娩疼痛程度仅次于烧伤痛，相对于经产妇，初产妇对分娩疼痛耐受性更低[1,2]。相关研究数据发现，随着疼痛程度恶化，初产妇出现恐惧、焦虑等负性情绪概率更高，不良情绪会刺激机体产生神经内分泌反应，刺激交感神经兴奋并分泌大量儿茶酚胺，刺激子宫收缩，这也是初产妇产程时间较长、出现不良妊娠结局的高危因素[3]。除了对母婴健康的直接负性威胁，部分初产妇因为难以耐受分娩疼痛，即使在并未出现剖宫产医学指征的情况下依然选择该分娩方式，对后续健康及再次分娩产生不利影响[4]。近年来，为了降低产妇分娩时的疼痛程度，产科融合麻醉技术后将硬膜外麻醉用于产妇分娩过程，本研究为探析硬膜外麻醉应用于初产妇的镇痛效果及对母婴结局的影响，选取本院2020年1月至2021年11月收治的200例初产妇为研究对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2020年1月至2021年11月收治的200例初产妇为研究对象，根据麻醉方式的不同分为对照组和观察组，各1 0 0例。对照组年龄2 3～3 6岁，平均年龄（27.58±4.19）岁；孕周37～42周，平均孕周（39.87±0.31）周。观察组年龄22～35岁，平均年龄（27.31±4.08）岁；孕周38～42周，平均孕周（39.92±0.35）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有产妇均签署知情同意书。本研究已获得医院伦理委员会审核批准。
纳入标准：(1)均在我院产科分娩。(2)头位单胎，骨盆外测量无异常。(3)评估后满足自然分娩条件。(4)超声检查提示胎儿双顶径未超过9.5 cm。
排除标准：(1)需手术助产或者头位难产产妇。(2)合并高危妊娠并发症产妇。(3)存在硬膜外麻醉相关禁忌证产妇。(4)存在影响沟通情况产妇。(5)存在剖宫产指征产妇。(6)明确表示拒绝配合研究产妇。
1.2 方法
对照组采取非药物助产措施。分娩时采用心理疏导、拉玛泽呼吸镇痛法，鼓励并指导产妇用自由体位分娩。
观察组初产妇进入产程后，提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证后采取硬膜外麻醉无痛分娩措施。迅速建立静脉通路为产妇补液，取左侧卧位，做硬膜外穿刺，选择L2～3间隙作为穿刺点，顺利穿刺后送入硬膜外导管，送入长度3～4 cm，硬膜外注射1.5%利多卡因（湖北天药药业股份有限公司，国药准字H20133209）后，观察5 min内产妇有无不良反应，一切正常再通过硬膜外注射0.5μg/mL枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）与0.1%罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152）混合液，注射负荷量10 mL，与自控硬膜外镇痛泵相连接，背景剂量6～15 mL/h，产妇自控剂量8～10 mL/次，锁定时间15～30 min，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置及药物浓度，产妇宫口全开后立即停止用药，会阴侧切并进行切口缝合时再用药，顺利分娩后将硬膜外麻醉导管拔除。
1.3 观察指标
比较两组初产妇最终选择的分娩方式，包括阴道自然分娩、产钳助产、剖宫产。比较两组产妇第一、第二、第三产程所需时间。比较两组产妇在各产程视觉模拟评分法（VAS）评分，分数0～10分，分值越高表示疼痛感越强[5]。比较两组产妇产后不良妊娠并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用spss 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇分娩方式比较
观察组产妇选择阴道分娩比例高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组产妇分娩方式比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组产妇各产程时间比较
观察组产妇各产程所需时间均短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组产妇各产程时间比较（±s,min)
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.3 两组产妇各产程VAS评分比较
观察组产妇各产程VAS评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组产妇各产程VAS评分比较（±s，分）
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.4 两组产妇产后并发症总发生率比较
观察组产妇产后分娩相关并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组产妇产后并发症总发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
虽然分娩过程中所产生的疼痛属于正常生理现象，但疼痛程度剧烈且伴随着子宫平滑肌收缩、宫颈扩张等生理变化，已经完全超出部分产妇的耐受程度，对于初产妇而言更是如此。研究指出，初产妇分娩过程中有90%均会出现焦虑、恐惧等负面情绪并刺激机体产生应激反应，是出现不良妊娠结局的高危因素，临床产科寻求安全、高效措施以缓解分娩疼痛具有重要意义[6]。
分娩疼痛会引发产妇负性心理，不但会刺激机体应激反应，也会降低产妇疼痛阈值，对于疼痛的恐惧及错误认知导致初产妇对自然分娩方式产生抵触情绪，在没有出现剖宫产指征的情况下选择剖宫产分娩方式，从长远而言并不利于产妇产后康复及再妊娠[7]。在本研究中对照组产妇有20%选择剖宫产分娩，而观察组产妇有9%选择剖宫产分娩，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），提示该辅助分娩方式对于顺利自然分娩有积极作用。
在第一产程时产妇会出现规律性宫缩直到宫口全开，而子宫收缩是导致分娩疼痛的主要原因，子宫下段、宫颈会产生进行性的缩短、扩大、展宽等变化，内脏神经接收强烈信号后产生内脏疼痛，盆腔周围脏器及神经在受到牵拉压迫后产生牵涉痛[8]。第二产程从宫口完全张开直到胎儿顺利分娩，在此阶段产妇所感受到的疼痛主要来自先露部位对盆腔组织的压迫感，骨盆出口、下产道在扩张、撕裂、牵拉过程中产生的疼痛感，此时阴部神经受到疼痛冲动的冲击并传到S2～4脊髓节段而产生躯体疼痛[9]。第三产程从胎儿娩出后到胎盘娩出结束，此阶段产妇的疼痛感逐渐缓解[10]。在上述三个产程中，第一产程疼痛范围不断变化，产妇难以明确疼痛位置，第二产程产妇会在阴道、会阴、直肠等部位感受到强烈的刀割样疼痛，这两个阶段是分娩疼痛的集中阶段。有研究认为缩短产程时间对于缓解产妇分娩疼痛有直接影响，同时产程时间缩短对于顺利分娩也有一定价值。本研究采取硬膜外麻醉分娩镇痛干预产妇各个产程时间均短于正常阴道分娩产妇，而在不同产程中其VAS评分也低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。证明了硬膜外麻醉对于缓解初产妇分娩疼痛，推动产妇顺利分娩的积极作用。
硬膜外麻醉为临床常见椎管内麻醉，拥有用药方便、起效快速、镇痛效果可靠等优势，本院对初产妇硬膜外麻醉镇痛分娩药物选择罗哌卡因、枸橼酸舒芬太尼，其中罗哌卡因为新型长效酰胺类局部麻醉药物，心脏毒性相对布比卡因小，在低浓度时能够分离感觉和运动神经组织，有良好的蛋白结合率，不会轻易透过胎盘屏障，因此药物不会影响胎儿，安全性高，是理想的分娩镇痛药物[11]；舒芬太尼为麻醉性镇痛药物，结合脊髓的阿片类受体从而阻碍痛觉传入[12,13]。舒芬太尼与罗哌卡因两者结合能够降低局部麻醉药物浓度，减少运动阻滞，提升镇痛效果。吴健春等[14]、代虹等[15]对硬膜外麻醉用于产妇镇痛分娩价值进行分析，发现该方式不会严重影响产妇血流动力学，其良好的可控性不会抑制中枢神经系统，局麻药物通过椎管内硬膜外腔隙进入产妇体内对盆腔内的感觉神经发挥阻滞作用，对运动神经影响程度轻微，在满足镇痛需求的同时也可保障产妇分娩安全性。观察组产妇产后不良并发症总发生率显著低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），其中会阴损伤程度为Ⅰ度，产后出血程度轻微，经过处理后未产生严重后果，这与本研究关于硬膜外麻醉分娩镇痛安全性价值一致。
综上所述，在初产妇分娩时采取硬膜外麻醉镇痛干预有助于其选择阴道自然分娩方式，缩短产程，缓解产妇分娩时的痛苦，保障分娩安全性，值得临床推广。