王筱慧 牛婷婷 钟海忠* 张殿勇 俞 磊 魏 民
【摘要】 分析医院手术管理现状及质控需求，依托医院信息系统建立手术信息平台。手术管理信息平台的应用，提高了临床科室及手术室运行效率，降低了手术申请信息错漏概率，提高了手术数据统计质量。
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关键词 手术管理；信息平台；信息化
DOI:IO. 13912／i.Cnki.Chqm. 2015.22.4. 04
王筱慧 牛婷婷 钟海忠* 张殿勇 俞磊 魏民
通信作者：钟海忠
第二军医大学第一附属医院 上海 200433
手术运行管理是手术质量管理的核心内容，加强手术运行管理对于提高手术质量、保障患者安全至关重要。本研究介绍了依托信息系统将手术质量管理涉及的各个环节进行整合，强化手术名称标准化、手术授权和手术信息规范化管控，以实现安全高效的闭环式管理2。
1 现状分析
目前，医院手术质量管理大多局限于回顾性调查及人工数据传送与分析，主要存在以下几方面问题：
1.1 纸质手术申请单影响工作效率和质量
如各种原因导致的纸质手术通知单提交不及时；手术方式、手术部位、患者病情、隔离情况、特殊需求或特殊器械等手术相关信息填写不完整甚至错误等，延误手术时间，留下安全隐患；手术信息统计需重复录入，增加了工作量和影响数据准确性。
1.2手术授权难以落实到位
虽然依照手术医师卫生技术资格及职务进行了手术授权，但由于缺少有效的管理手段对手术范围进行控制，授权质控难以落实。管理部门只能通过对病历记录进行回顾分析来发现问题，存在管理盲区。
1.3手术名称书写不规范
手术医师通常按照各自习惯填写手术名称，造成标准手术名称编码与手术分级对应不上，影响单病种手术信息统计的准确性，增加了手术质控的难度。
1.4术后费用确认不规范
有的医院采取手工查阅方式，与医师商讨手术项目及收费标准，随意性较大，不同医师相同手术名称而收费标准不统一，增加了质量监管难度。
1.5手术环节质控管理滞后
有的医院采取回顾性病历检查统计方式进行质控，缺少信息化平台支持，以致管理效能低下，环节与终末质量监控与评价困难。
1.6预防性使用抗菌药物使用不规范
《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发[2009] 38号）要求，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例应≤30%，预防使用抗菌药物应在术前0.5～2小时内，预防使用抗菌药物时间应≤24h。但由于缺乏有约束力的管控措施，预防性使用抗菌药物并不规范。
2 手术质控信息平台设计
2.1 项目设计
项目组由质管科、医疗科、信息科、手术室、药材科、感控科、病案室、财务科、手术科室等联合组成，通过立项论证，确定实施方案（图1）。依托医院HIS系统，整合电子病历系统、电子医嘱系统、手术申请系统、手术麻醉系统、药房集中摆药系统、收费系统、病案编目系统0等功能（图2），建立手术管理信息平台。通过需求收集——流程规划——字典库维护——数据清洗整合——系统搭建——科室试点——反馈改进——全院推广等8个步骤逐步推进。
2.2建设目标
通过手术基本信息自动提取、手术部位自动校验及增加要素项备注，以降低手术申请信息错漏概率。手术申请、手术安排、术中医嘱等的信息化，可提高临床及手术室运行效率。通过手术名称、编码标准化，提高手术运行数据统计质量。要求手术分级授权落实到人，控制超范围、超权限手术。预防性抗菌药物前置管控，可促进抗菌药物合理使用。通过自动提取术前申请信息核准纠偏，提高手术信息的准确性和一致性。手术收费项目标准化，可提高手术收费的合理性、规范性。整合手术相关数据，以满足手术质控与绩效评估等需求。
3 实施方法
3.1 字典库维护
字典库维护与标准化工作是规范化管理的基础，工作量大，专业性强，需要多部门协同。医院完善了军队系统疾病诊断与手术编码库，实现了与国家标准编码的对照统一；依据国家、军队标准细化了医院手术授权项目库，完成了手术编码、手术分级的一一对应，并建立手术科室及医师个人授权库。同时，整理手术收费项目，实施手术与收费标准的对应或参照对应。
3.2手术申请
手术申请环节是手术安全控制的源头，是手术质量管理的重要环节。首先，要在医生工作站建立手术申请模块，申请界面由7个部分30个要素组成，主要包括手术患者查询、患者基本信息、诊断及病情、手术名称及编码、分级信息、切口信息、拟实施手术、术中用抗生素等，必须对手术申请流程进行优化（手术申请流程见图3）。系统对基本信息设置自动提取、重要信息设置必填项目、安全信息设置校验及提示、管控信息设置范围及原因勾选等功能，达到既方便临床填报又规范医师行为、确保信息完整准确的目的。
3.3手术名称标准化
在“拟实施手术”项目中，设置了对应的手术序号、切口序号、切口等级、手术名称、手术编码、手术等级、要素项备注等7项信息。统一从标准手术编码库中调取规范的手术名称，系统自动匹配手术分级、编码等，通过在备注栏内添加要素项对手术部位、手术方式、手术器械等信息加以补充。对于一次行多个手术的病例，分别录入每项手术的名称和相关要素。以上除手术要素项备注内容可以编辑，其他信息必须从系统中选录。
3.4手术授权管控
建立“手术医师授权字典库”，按照医师资质、职称等级和临床手术能力授权手术范围，手术授权明确到个人。进行手术申请时，主刀医师、第一助手只能在登记过指纹信息的在职医师数据库中选择，主刀医师申请实施的手术限定在该医师已获授权的手术范围内。申请超出授权范围的手术，需要在“未授权手术”界面录入申请信息，由医疗科通过信息平台进行审核，并根据具体情况决定是否给予临时授权。管理部门定期汇总临时授权的手术名称，并按照手术授权申请、审批流程进行论证和补充授权。
3.5手术切口信息
申请手术前需明确本次手术切口的等级、位置（同一个切口下行多个手术仅需填写一条切口信息）。系统按照切口增加的顺序，自动对切口进行编号，并以各切口中等级最高者作为抗生素适用依据。
3.6手术部位校验
手术管理信息平台设置了对手术切口部位的多重核对功能，当人院诊断中包含“左”、“右”、“双侧”信息时，如果切口位置、手术名称、手术描述中的部位信息与术前诊断中病损部位信息不匹配时，系统会提示医师进行复核，并确认手术部位的具体位置，避免不良事件发生。
3.7抗菌药物使用
感控科依据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，确定术中抗生素基本用药范围，由手术室集中提供。系统重点设置了I类切口预防性使用抗菌药物的范围，建立“手术切口与抗生素对照字典”。手术申请时如为I类切口手术，医师只能在限定使用的抗菌药物范围内选择用药，并选择使用理由，同时通过申请系统手术室可打印医嘱单，并按照手术申请信息执行用药，确保预防性抗菌药物用药时机在术前0.5～2小时内。
3.8 术后登记复核纠偏
术后登记是手术信息确认的关键环节，主要包括术后手术名称确认、手术医师确认、手术用药记录、手术费用录入等。系统默认为申请时的手术名称、手术医师、手术方式、麻醉方式、切口信息等。如术中发生手术名称、方式等的变更，则按照申请时的方法重新选录手术名称。同时需要确认术前、术中抗菌药物使用信息，记录使用时间、追加药物等情况，作为合理用药的统计依据。
3.9手术费用确认
手术管理信息平台建立了“手术字典与费用价表对照库”，术后由手术医师、巡回护士、财务人员共同确认手术名称和手术费用，通过收费系统进行相应信息录入，避免手术随意收费性，减少错收费、漏收费现象。
3. 10病案首页信息提取
通过系统可可自动提取术后登记确认的手术名称、手术编码、手术切口、手术医师等相关信息，并由病案室结合手术记录和病理结果对手术信息进行二次审核纠偏，确保病案首页信息准确无误。
3. 11 手术绩效评估
手术管理信息平台建立了统一的数据规则和质控信息报表，使得手术相关数据信息获取更为完整。通过对手术室医疗工作月报表、全院一科室一主诊组一医师手术绩效指标统计、I类切口预防性抗菌药物使用情况等信息的汇总，确保管理部门可以及时掌握全院手术运行情况，也为医院实施手术绩效评估、考核、奖励等提供了考量依据。
4实施效果
依托医院信息系统建立的手术管理信息平台已在医院运行，围手术期质量与安全初见成效。
(1)形成了关键流程的电子化和闭环式管理模式。初步实现了手术名称标准化、手术授权个体化、切口管理规范化、术中抗生素管控前置化、手术收费标准化、手术信息统计精准化等6方面功能，为临床科室手术运行和职能科室手术质控提供了高效、便捷的信息平台。
(2)提升了围手术期规范化。手术管理信息平台的临床应用，解决了手术名称、分级授权、编码等信息的整合问题，以及手术申请、术后登记、病案首页全程信息的规范一致性问题。手术名称的细化和手术信息的功能性拆分录入，解决了手术信息统计的精准性问题。将手术授权管理落实到个人，强化了手术医师对拟实施手术必须报备和授权的意识，降低了安全隐患。术中预防性使用抗菌药物前置管控等，保障了合理用药制度的落实。手术管理信息平台的应用，也使得医院手术管理模式由终末评价前移至环节管控，由粗放型、被动型管理转变为精细化、主动性管理，促进了手术质量管理的持续改进。
(3)提高了手术运行效率与管理成效。手术管理信息平台优化了手术申请流程，减少了人工录入与核查环节，提高了信息传递效率，满足了不同部门问的信息共享，改善了基础数据质量，形成了手术数据链，满足了手术信息的双向追踪，实现了手术信息从终末统计提升至环节统计的管理需求。同时，高质量的数据信息为医院发现问题、解决问题提供了可靠依据，也为管理者科学、合理地评价手术绩效提供了参考依据。
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通信作者：
钟海忠：第二军医大学第一附属医院副院长
E - mail:zhonghz117@ 126. com
收稿日期：2015 - 02 - 04
修回日期：2015—05 - 23
责任编辑：姚涛