刘洋1赵忠毅1闻德亮2*
【摘要】我国实施双向转诊制度遇到严重梗阻的一个重要原因是医疗保险未充分发挥经济杠杆作用。选取商业型医疗保险国家—美国，国家型医疗保险国家—英国，社会型医疗保险国家—德国，储蓄型医疗保险国家—新加坡，对不同医保模式下开展双向转诊的经验进行分析，旨在为疏通我国双向转诊梗阻提供参考。
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关键词 双向转诊；医疗保险；国外
Enlightenment of Two-Way Referral by Analyzing Properties of Medical Insurance in Foreign Countries/LIU Yang，ZHAO Zhongyi，WEN Deliang.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：38-40
AbstractTwo-way referral in China has encountered severe block， and an important reason is medical insurance failing to function as a means of economic levers. By analyzing the properties of different types of medical insurance system in several countries， commercial medical insurance country - the America， the national medical insurance country - the United Kingdom， the social medical insurance country - Germany， and the savings-type insurance country - Singapore， the current study is aimed to distinguish the key factors to establish two-way referral in China.
Key wordsTwo-Way Referral； Medical Insurance； Foreign Countries
First?author’s addressChina Medical University， Shenyang，Liaoning，110001，China
卫生资源配置不合理是我国卫生事业发展面临的严峻挑战。1997年，《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“建立双向转诊制度”，并陆续出台了双向转诊相关政策。但双向转诊始终未得到有效实施，上转容易下转难，甚至出现“双向转诊零病例”现象［1］，造成综合性医院诊疗压力过大，基层医院得不到发展，群众“看病难、看病贵”，医保资金严重浪费，政府医疗开支过重等问题。双向转诊遇到严重梗阻的一个关键性原因在于基本医疗保险未发挥经济杠杆作用［2-3］。发达国家根据自身发展特点形成了不同医保制度，双向转诊被融合在各自整体医疗体系中。本文分别选取商业型医疗保险、国家型医疗保险、社会型医疗保险和储蓄型医疗保险的代表性国家，对医保模式下推动双向转诊的有利因素进行分析，为建立我国可行的医疗保险与双向转诊结合方式提供参考。
1商业型医疗保险国家
典型代表是美国。在美国，医院和医生是相互独立的，医生不受雇于医院，只是利用医院的床位、设备、辅助人员等对病人进行诊断和治疗，并独立向患者、保险公司或政府收费；医院则根据提供的服务进行收费［4-5］。保险公司作为主要参与者和协调者对医疗市场进行调节，利用经济杠杆和组织措施改变供需双方的行为，促进医疗服务下沉，推动患者在各级医疗机构间有序流动［6］。
1.1落实社区首诊
患者在购买保险后，保险公司提供与该公司签约的家庭医生名单，购买者选择家庭医生。生病时首先由家庭医生进行诊治，不能直接看专科医生，更不能看计划外医生；否则要支付罚金或额外费用［7-8］。同时，购买保险者享受更多优惠，促使参保者选择指定医院和医师。家庭医生成为保险公司守门人，有利于社区首诊的落实。
1.2形成有序上转
对于需要进一步诊疗的患者，家庭医生开具介绍单，将病人介绍给保险公司网络内的专科医生。出于风险考虑，家庭医生不会为了利益将患者留在社区，以此保证“上转”［9］。专科医生认为病情严重或不能确诊的，就收治住院观察。保险公司按人头数承包方式给家庭医生付费，家庭医生接受保险公司的定期审查，违规者给予警告甚至解除合同。专科医生在接收患者时还应得到保险公司的许可；否则保险公司会拒付医疗费，以此防止过度“上转”。
1.3促进康复病人下转
对于病人，则通过划定参保服务项目以及承担门诊自付费用、年度自付费用等手段进行经济约束，防止医疗资源过度利用。对于签约医生，要求根据行医指南(Practice Guidelines)［10］进行判断治疗。对于医院，采用DRGs包干形式进行费用偿付。DRGs即根据病人病情诊断、有无并发症和其它已有病情，对医院资源进行分类，同一类别病例按照大致相同的费率付费［11］。我国也有学者对DRGs进行了研究［12-15］。从双向转诊角度分析，DRGs可以指导医院和医务人员合理利用卫生资源，可以控制平均住院日和住院费用，促进康复病人下转。
2国家型医疗保险国家
典型代表是英国。英国全民医疗服务体系(National Health Services，NHS)于1948年诞生。与其它国家不同，英国NHS的一个重要特点是国家扮演了极其重要的角色，不但充当管理者，而且还是医疗服务购买者和提供者［16］。政府通过签约购买全科医生服务，并无偿提供给居民。全民医疗服务系统直接雇用医生，具体由医院理事会聘任，按月领取固定工资。医院分为3个层次，即社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院。各层次医院间逐级转诊，病情控制后再转回全科医生处［17］。
2.1实行计划性卫生服务体制
与美国以市场机制为主的卫生服务体制不同，英国采用的是计划性卫生服务体制。在这种体制中，供方筹资由政府承担，政府统一进行经营管理，直接对患者就诊行为进行约束。英国国家卫生法规明确规定就近选择全科医生注册登记并接受连续治疗，经全科医生同意转诊方能进医院接受治疗。居民要想享受免费服务，必须遵从上述制度，否则疾病基金不予认可。目前，英国90％的患者经由全科医生与国民医疗服务体系发生接触［18］。
2.2构建坚实的初级医疗服务系统
政府重视社区卫生服务，靠基金与税收给予社区卫生服务工作强有力的保障。社区卫生服务人员素质普遍较高，能够解决社区居民常见病、多发病诊疗以及相关健康问题。英国构建了坚实、发达的初级医疗服务系统。目前，除流浪汉和暂居者外，99％的居民都有自己登记注册的全科医生。从卫生服务提供来看，英国社区卫生服务占90％，医院服务占10％［19］。
3社会型医疗保险国家
社会型医疗保险既不同于英国国家高度统一调控模式，也不同与美国商业医疗保险模式，而是这两者的折中。这也是目前世界上效仿国家最多的医疗保障模式［20］。德国是社会型医疗保险的典型国家。其医疗保障制度以国家立法形式颁布，强制执行，但国家不直接参与经营，只起到规范和协调作用。医疗保障既非国家集中化，也非完全商业化，而是混合公私医疗保健供给，依托社会保险模式进行组织管理［16］。
3.1卫生服务层次分明
德国医疗卫生服务体制的一大特征是社区医疗服务和医院服务提供严格分离。德国社区医疗服务主要由私人医生提供。在医院服务方面，除大学医院设门诊部外，医院大多只提供住院医疗服务［21］。开业医生可与医院签订合同以保证病人在医院和社区之间顺畅转诊。合同内容包括在医院设置床位、建立双向转诊关系等。
3.2保险制度与社区卫生服务紧密结合
德国社会医疗保障模式兼顾体制效率和社会公平。我国的医疗保障制度改革中大量借鉴德国经验。值得注意的是，德国将社区卫生服务提高与利用交由社会健康保险公司，社区卫生服务与健康保险制度紧密结合。社会健康保险公司向社区卫生服务提供者提供资金支持，以保证社区卫生服务。但我国诸多社区卫生服务尚未纳入社会保险。
4储蓄型医疗保险国家
储蓄型医疗保险最显著特点是建立保健储蓄账户。20世纪80年代中期，新加坡开始实施独具特色的医疗保健储蓄卫生体制改革。新加坡医疗保障体系包括3个不同的医疗储蓄项目：保健储蓄、健保双全和保健基金［22-23］。保健储蓄规模最大，要求所有工作者必须参加，由雇主和雇员共同缴纳保险基金，建立个人户头。
4.1实行集团化管理与运作模式
新加坡公立医疗卫生机构按集团化模式运作和管理，即分别位于新加坡西部和东部的国家卫生保健集团(National Healthcare Group，NHG)和新加坡卫生服务集团(Singapore Health Services，SHS)。NHG包括4 所医院，2个专科中心，9 个联合诊所和3 所专科医院；SHS包括3 家急诊医院，1 家社区医院，4 个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8 个联合诊所［24］。新加坡两大医疗体系形成了国家范围的医疗集团，通过整合集团内部组织利益，化解医院与社区间的冲突，有利于信息、资源共享和人员互动。目前，我国针对双向转诊的研究中［25］，众多学者提出医院集团模式的思路，上海等城市也率先进行了探索。新加坡经验值得我们借鉴。
4.2实施严格等级诊疗制度
新加坡公立医院采用病房等级制度，不同病房提供医疗保险补贴率有明显差距，以此限制医疗资源浪费，下沉医疗服务［26］。同时，新加坡把患者病情紧急程度分成4个等级，确立不同等级就诊顺序，在保证重病患者及时得到医治的同时，引导病情轻微患者转向初级卫生保健部门，避免长时间等待。
5小结
纵观上述4个国家双向转诊的经验发现，无论何种形式的医疗保险，均与社区卫生服务紧密结合，这为初级卫生服务提供了坚实的基础。在此基础上，发挥各自医保模式的特点，对双向转诊进行经济约束或组织制度制约。美国商业医疗保险中保险公司对各方行为的约束，新加坡医疗集团的管理模式均可成为我国双向转诊的重要借鉴。我国目前已经形成了符合基本国情的城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险和大病医疗救助等完整的医疗体系，医疗保险覆盖水平为充分发挥医疗保险经济杠杆作用、约束双向转诊行为奠定了良好基础，我们需要的是找到一种适宜的方法来实现这种约束。
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通信作者：
闻德亮： 大连医科大学公共卫生学院教授
E-mail：zgykdx_yf_ly@163.com
收稿日期：2014-06-13
修回日期：2014-08-08
责任编辑：吴小红