张华杏 玲芝 焦耿军 王云 刘霞
【摘要】目的建立封闭式负压引流（VSD)治疗软组织缺损感染创面护理质量标准指标体系，探讨其合理性及可操作性，为客观评价VSD治疗感染创面的护理质量提供参考依据与检测工具。方法采用理论研究与临床调研相结合的方法初步拟订护理质量标准指标体系；应用德尔菲（Delphi）专家咨询法，对23名专家进行2轮问卷咨询，定量分析各指标的权重。将VSD治疗软组织缺损感染创面临床护理质量标准指标体系运用于临床实践。结果护理质量标准包括Ⅰ级指标5条、Ⅱ级指标40条；观察组的患者住院日、抗生素使用天数明显低于对照组(P﹤0.01，P﹤0.05)；患者及家属满意度高于对照组（P﹤0.05)。结论护理质量标准指标体系各级指标的条目专家意见集中，研究结果可信度高，对VSD治疗软组织缺损创面护理质量提供了客观、可量化的依据。
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关键词 VSD；软组织缺损创面；质量控制；护理评价
Construction and Application of the Quality Standard Index System for Nurse Care in Treatment of Infection Wound of Soft Tissue Defects by VSD/ZHANG Hua，XING Lingzhi，JIAO Gengjun et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：74-78
AbstractObjectiveTo establish the quality standard index system for clinical nurse care in treatment of infection wound of soft tissue defects by VSD， discuss its rationality and operability， to provide evidence and tool for the evaluation of quality of care.MethodBy theoretical research and clinical investigation， the initial standard of care quality indicator system was formulated. Through Delphi expert consultation， 23 experts and two rounds of questionnaire were performed， and quantitative analysis of the weight of each indicator was carried out. The quality standard index system for clinical nurse care in treatment of infection wound of soft tissue defects by VSD was used in clinical practice. ResultThe quality standard of nurse care included five grade-I index and 40 grade-II index. In the observation group， the length of stay and the number of days with antibiotic use were significantly lower than those in the control group (P <0.01， P <0.05). The satisfaction degree of patients and families in the observation group was significantly higher than that of the control group (P <0.05). ConclusionThe consisted expert opinion was achieved on items of the quality standard index system for clinical nurse care in treatment of infection wound of soft tissue defects by VSD， and its result had high reliability. Furthermore， it provided an objective and quantifiable basis for the assessment of nurse quality.
Key wordsVSD；Soft Tissue Wounds； Quality Control； Care Evaluation
First?author’s address473 Clinical Division， General Hospital of Lanzhou Military Region， Lanzhou，Gansu， 730050， China
护理质量是当前衡量专科护理技术质量的重要标准之一。软组织爆炸缺损是当前最常见、最难处理的问题，若控制不好，可导致肢体功能丧失，给患者回归社会带来困难。促进感染创面的快速良性愈合是护理工作的重要内容，封闭式负压引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是一种新型创面治疗技术，具有价格低廉、可有效控制和减轻感染、显著提高医护人员工作效率等优点［1］。如何提高VSD护理质量并作出科学评价，是软组织缺损创面护理亟待解决的难题。我国对护理质量评价多应用基础护理质量指标，专科护理质量评价较欠缺，且质量不稳定［2］。本研究通过德尔菲（Delphi）专家咨询法，建立VSD治疗软组织创面护理质量标准并应用于临床，效果良好。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1研究小组成员 本课题组由7名成员组成，其中主任医师1名、主任护师1名、副主任护师2名、主管护师3名。年龄在24～49岁之间，平均34.16±1.28岁，均为本科学历。课题负责人长期从事外科软组织缺损的防治与研究。小组成员主要负责选择专家，编制专家咨询表，制订护理质量标准草案并整理、统计分析专家提出的意见和建议。
1.1.2咨询专家入选标准：（1）具有副高级及以上职称的创伤骨科、显微外科医疗、临床护理专家；（2）从事创伤骨科、显微外科医疗护理工作10年以上；（3）积极性较高，愿意回答本研究专家咨询问卷；（4）能保证在课题研究时间内持续参加本研究的2轮咨询。依据入选条件聘请西安、乌鲁木齐、广州、兰州、南京、上海6所三级甲等综合医院的创伤骨科、显微外科临床研究者及护理专家共21名。其中男性3名，女性18名，年龄：30～39岁11名，40～49岁8名，50岁以上2名。职称：主任医师2名、主任护师5名、副主任护师9名、主管护师5名。学历：本科16名、硕士3名、博士2名。工作年限15～30年，平均20.4年。
1.1.3患者选择2012年2月～2014年2月入住兰州军区总医院创伤骨科接受VSD治疗软组织爆炸伤患者120例。（1）纳入标准：年龄15～60岁；无糖尿病、高血压或其它重大疾病。（2）排除标准：＞60岁，患有严重糖尿病、高血压或其它重大疾病；120例患者中男78例，女42例；年龄18～56岁，平均年龄40.34±1.28岁。（3）致伤原因：手部爆炸损伤39例，下肢爆炸损伤26例，煤气罐爆炸双上肢13例，车祸爆炸伤20例，挤压伤下肢22例。采用方便抽样方法将患者分为观察组和对照组，每组各50例。两组患者在性别、年龄、疾病种类、手术方法等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2研究方法
1.2.1 拟定标准 研究小组成员通过查阅人民出版社裘华德、宋九宏主编的《负压封闭式引流技术》教材，应用国内外文献资料法、理论研究法［3］与临床实践相结合的方法，初步拟定护理质量标准草案，包括Ⅰ级指标5条，Ⅱ指标40条，涵盖了VSD观察与护理、爆炸创面护理、冲洗护理、健康教育、护士能力5个护理措施中的关键因素。
1.2.2专家咨询 在护理质量评价标准草案的基础上，设计专家咨询表，内容包括：（1）填写说明及要求。（2）VSD治疗软组织爆炸伤创面护理质量标准，Ⅰ级指标5个、Ⅱ级指标40个，每个条目的重要性按照李克特（Likert）5级评分法分为“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5个等级， 分别赋予1～5分。并设修改意见栏， 专家可对条目进行补充、删减和修改。（3）专家一般情况调查表。包括性别、年龄、工作单位、管理工作年限、学历、职务、职称等。采用信件邮递、电子邮件和现场发放等方式发放和回收问卷。
1.2.3评价方法 （1）两组患者术后抗生素使用的天数、住院治疗日比较。（2）患者及家属的满意度。采用医院自行设计的患者满意度调查表，在患者出院时进行调查。包括病室环境、护理质量、服务态度、技术水平等方面，每个问题按照满意、较满意、一般、不满意4级评分，分别计为10分、7.5分、5分、2.5分，满分100分，≥85分为满意。问卷内容的信度系数0.87，效度系数0.96。
1.3数据统计分析
采用Excel 2003和spss 13.0进行数据录入及统计分析。描述性分析用频数、构成比率表示；专家意见的协调程度用变异系数及协调系数表示；计量资料采用t检验；技术资料的比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果与分析
2.1专家积极程度
积极系数是指专家对本研究的关心程度，是专家咨询的关键性问题［4］。本研究共进行了两轮咨询，共发放咨询表42份，回收42份，回收率、有效率均为100%，16名专家提出了建设性的意见，占74.5%。本研究2轮咨询的专家积极系数（Caj）均为100%，专家的应答率均达到100%。
2.2专家权威程度
专家的权威程度（Cr）由专家对问题的度判断系数（Ca）及专家对指标的熟悉程度系数（Cs）的算数均数来表示，即Cr=（Ca+Cs）/2［5］。Ca不同量化值见表1，两轮咨询专家权威程度见表2。
2.3专家意见协调程度
显著性检验是专家一致程度的可信检验，P值越小，反映专家一致程度检验的可信性越高［6］。本研究I级、Ⅱ级指标的协调系数分别为0.501、0.212，均P＜0.01。
2.4制订护理质量标准指标体系
经过两轮专家咨询，我们对专家意见和建议进行归纳整理，得到最终的护理质量标准指标体系，见表3。
2.5临床应用效果
对照组患者进行创伤骨科常规护理，如入院宣教、外科常规护理和VSD护理观察；观察组患者应用护理质量标准评估并实施护理。
由表4可见，观察组患者术后住院时间与抗生素使用天数明显低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）
表5显示，观察组患者和家属对护理工作的满意度均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1制订护理质量标准指标体系的重要性
随着医疗护理事业的快速发展及日趋专业化，护士需要为患者提供更加精湛和专业化的专病照护［7］，
专科护理质量的标准化、具体化、统一化已成为临床工作发展的趋势。近年来临床手术治疗趋向纵深、疑难、微创且专用配套治疗器械设备增多，因此护理人员的操作难度也大大提高［8］。本研究参阅大量文献并以VSD应用为研究基础与临床实践相结合，发现护士更换VSD瓶与连接管发生错误、观察不到位、交代不清等易导致错误发生，这就降低了VSD临床治疗效果。如何提高VSD技术护理质量并作出科学的护理质量标准，是爆炸伤创面护理工作中亟待解决的热点问题。因此，建立护理质量标准指标体系对护理临床工作十分必要。VSD治疗的护理质量监控都是护理人员基于以往临床经验完成的，国内外尚无统一、系统的护理质量标准指标体系。根据VSD装置与VSD管道护理的特殊性、重要性，更能全面、准确地对VSD治疗护理中易出现、常多发的护理问题进行有效评估与质量监控，对临床护理实践具有更好的针对性、可操作性和实用性。本研究制订的护理质量标准指标体系注重过程质量控制，涵盖了VSD观察与护理、爆炸创面护理、冲洗护理、健康教育、护士能力各个环节，切实减少了VSD治疗并发症及不良反应的发生。由表4可知，观察组的住院日、抗生素使用天数明显低于对照组(P﹤0.01，P﹤0.05)，提示该指标体系切实降低了住院费用，提高了患者满意度，同时也提高了护理质量。由此可见，本指标体系的建立切实发挥了VSD疗效作用，为VSD治疗软组织爆炸伤创面的护理提供了客观、可量化的依据。
3.2指标体系在护理质量中的效果分析
没有标准就没有质量［9］。随着医学模式的转变、医疗技术的进步和人们健康需求的变化，要求护理人员必须提高整体护理质量，特别是专科护理质量［10］。在“以患者为中心”的护理服务模式下，患者满意度的调查是评价护理质量的重要指标［11］。如何满足护理服务对象的需求，丰富其专科护理技术及疾病相关的健康知识显得尤为重要。本研究指标体系考虑了患者评价的重要性，将患者满意度与护理指标相结合作为评估专科护理终末质量监测的标准，形成科学实施、检查、评估、质量控制管理机制，促进护理工作逐步向标准化、规范化管理发展［12］，确保爆炸伤患者得到了高质量的专科护理。另外，护理人员针对手术方式制定合适的功能锻炼计划，不仅满足患者家属的“知情权”，同时掌握了手术治疗期间的护理知识，使患者积极主动配合主动功能锻炼，而且对患者术后功能锻炼和自我监控起到了监督作用。另外，提高了VSD治疗效果，降低了致残率和截肢率，提高患者生存自理能力，更有利强化患者的自我管理能力，使其VSD护理质量管理更加趋于科学化、具体化与规范化。表5表明，观察组的患者及家属满意度显著高于对照组(P﹤0.05)。
3.3指标体系的特点
指标的权重是该指标重要程度的体现，合理的权重设置对指标体系的建立起着重要作用［13］。本标准围绕护士应掌握VSD治疗该疾病的病因临床表现及并发症，包括手术过程、术后康复锻炼以及出院后的健康教育等，涵盖了VSD治疗软组织爆炸伤创面护理问题的重要措施。5个I级指标的协调系数W为0.501，说明专家意见的一致性很高，其Ⅰ级指标的权重值分配为20%、21%、18%、19%、22%，可见该标准集中了最新的理论知识、技术与方法。要求护理人员具备全面丰富的理论知识、扎实娴熟的操作技术、敏锐的观察力、良好的沟通能力等。40个Ⅱ级指标更具体的突显VSD引流套管的优越性，与局部抗感染冲洗相结合，对患者进行系统、具体的专科护理，其在提高医疗护理质量、缩短住院日、降低住院费用、减少并发症等方面发挥了积极作用［14-15］。Ⅱ级指标的协调系数W为0.212，说明专家意见的一致性较高。本研究经过两轮专家征询，各级指标的权重赋值较合理，在此基础上制订的护理质量体系标准指标可以作为全面、客观的指导VSD治疗软组织爆炸伤创面临床护理工作，并为其提供依据及检测工具。
综上所述，本研究在制订VSD治疗软组织爆炸伤创面护理质量标准方面进行了探索，指标体系已初步形成，但国内尚未形成统一的规范。因此，加强VSD治疗技术护理质量的研究，提高专科护理质量内涵，还需不断扩大应用范围，在临床实践中不断完善VSD治疗护理质量标准指标体系，需要护理同仁的共同努力。
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参考文献
［1］裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中华实用外科杂志，1998，18(4)：233-234.
［2］慧蓉，黄蓓，梁晓霞.泌尿外科管道护理质量标准的制订与应用［J］.护理研究，2009，23(8)：2041-2042.
［3］中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部，临床护理实践指南［M］.北京：人民军医出版社，2011：7.
［4］高云.一级护理质量评价的构建研究［D］.广州：南方医科大学，2009.
［5］曾光，李辉.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994：50-62.
［6］卫生部专科护理领域护士培训大纲［J］.中国护理管理，2007，7(7)：4.
［7］李沛良.社会研究的统计应用［M］.北京：社会科学文献出版社，2002：113-114.
［8］ Marzen-Groller KD.Orienting nurses to a vascular nursing specialty.J Vase Nurs，2007，25(4)：85-89.
［9］王玉霞.供应室护士器械操作流程表的设计与应用效果［J］.中国医疗前沿，2011，6(1)：79.
［10］孙琳，叶文琴，高秋韵.心外科病种护理质量评价指标体系的研究［J］.中华护理杂志，2005，40(1)：9.
［11］Moira A Patients and relatives experiences and perspectives of "Good"and "Notso Good"quality care.Journal of Advanced Nursing.2001，33(4)：456-466.
［12］李冰娜，叶丹，彭碧婷，等.老人院护工护理氧疗病人健康教育路径的构建与应用［J］.护理研究，2013，27(8C)：2604-2606.
［13］黄菲菲，赵秋利，韩垣烨. Delphi法在建立成年人健康自我管理能力测评指标体系中的应用［J］.中国护理管理，2011，3(11)：26-30.
［14］Bonnie S，Miranda GL，David R.Advanced nurse roles in UK primary medical care.Journal of Australian，2006，185(1)：10-12.
［15］乔安花，席淑华.临床专科护士胜任力的研究现状［J］.中华护理杂志，2010，45(2)：180.
通信作者：
张华：兰州军区兰州总医院473临床部护理部主任
E-mail：wgxjzhd@163.com
收稿日期：2014-04-22
修回日期：2014-06-09
责任编辑：张盼盼
分级诊疗有助大医院摆脱“战时状态”
数据显示，近年来，北京市大医院每年的总门诊量均已超过9 000多万人次，其中外地患者占3 000多万人次，北京协和医院等知名大医院的日均门诊量已突破1万人次。北京、上海以及各大省会城市的大医院，无论怎样新建大楼、增设门诊、推行预约挂号，患者排起的挂号长龙每天清晨依然会造成医院周边交通堵塞。大医院的知名专家一上午要看三四十位甚至五六十位病人，甚至不敢喝水、不上厕所。外地患者长途奔波，花钱费力，仍然有可能挂不上号、住不上院，看病比打仗还辛苦。
大医院怎样才能摆脱这种“战时状态”？医改设计中已经开过“药方”，那就是推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，按照轻重缓急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，从而实现“小病进社区、大病去医院、康复回社区”的就医新格局。
常见病、多发病患者在社区或者乡镇卫生院诊治，医药费用更低，医保报销比例也更高。随着各地大医院和基层医疗卫生机构普遍建立区域医疗联合体，以及优质医疗人才、优质医疗资源“双下沉”等工作的推广，基层医疗卫生机构不能诊治的疑难病、复杂病，可以通过各级医疗机构之间的信息平台，让患者预约挂号、预约床位、及时转诊。这样不仅可以缩短患者等号、等床的时间，还可以由基层医生为患者预约，实现精准分诊，减少看病就医的盲目性。
目前，青海、浙江、四川等地都在通过医保、医疗服务价格调整等联动方式，构建分级诊疗体系。然而，现实中患者就医为何仍然愿意首选大医院？理由也很简单，虽然大医院又挤又闹，但这里的医生水平更让人放心。
事实上，医改实施5年来，基层医疗卫生机构有了长足发展，15分钟社区卫生服务圈在不少地方已经变成了现实；社区或乡镇的门诊、病房建了新楼，患者就医环境普遍改善；硬件设施更新升级，看病诊疗的武器更多了；医务人员开始接受全科医生规范化培训。但是，基层仍面临一些亟待解决的问题，比如有设备，还缺少善于用设备的人；薪酬待遇偏低，医务人员流失严重，也无法吸引正规的全科医生等。
来源：健康报