陆锋伟 李立强
上海市东南医院骨科，上海 200000
[摘要] 目的 研究前列腺素E1椎管内注射在治疗根性坐骨神经痛中的作用并探讨其在坐骨神经痛发病机制中的地位。方法 根性坐骨神经痛患者46例，采用前列腺素E1和常规曲安奈德椎管内注射疗法，治疗后以VSA标准对所有患者进行评分。结果 前列腺素E1组中长期治疗效果明显优于常规治疗组，差异有显著性(P<0．01)。结论 前列腺素E1椎管内注射是目前治疗根性坐骨神经痛安全和有效的方法。
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关键词 ] 根性坐骨神经痛；前列腺素E1；椎管内注射
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0163-02
根性坐骨神经痛起病的原因多种多样，通常多为腰椎间盘突出造成，一般在弯腰拾物或剧烈运动下发病，从腰部向大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛是其最主要的症状，白天疼痛较为明显，而夜间更甚。其发病机制尚未完全清楚，目前临床研究发现物理、化学及免疫因素均参与其中[1]，本研究主要通过前列腺素E1的介入，给根性坐骨神经痛的保守治疗提供全新的方法，并探讨其发病的化学及免疫学机制。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2012年1月—2014年5月收治的根性坐骨神经痛患者46例，排除干性神经痛及有心功能不全等基础疾病的患者，其中男性17例，女性29例；年龄45~78岁，平均60.2岁。CT及MRI检查均明确存在椎管内坐骨神经卡压现象，所有患者均有典型的坐骨神经放射性疼痛的症状。
1.2分组
随机分为A组（前列腺素E1治疗组）和B组（常规曲安奈德治疗组）各23例，排除相关器质性疾病继发引起，并且大多接受过口服非甾体类消炎药物治疗，康复理疗及针灸、手法推拿等对症治疗，而临床症状未见明显改善，故而患者接受治疗的依从性较好，治疗结束后24 h、14 d及3个月客观评定疗效。
1.3研究方法
研究组：患者进手术室并穿着消毒服，在治疗床上俯卧位平躺，小腹部下方置一软垫，根据解剖位置准确找到骶裂孔位置所在[2]，用酒精及碘伏消毒骶管裂孔周围10 cm范围，并置洞巾于其上，先在骶裂孔处做局部浅表麻醉，再探查并穿刺进入骶管，确认回抽无血及液体后[3]将前列腺素E1* 2 mL、利多卡因1.5 mL及生理盐水10 mL混合液缓慢推注进入椎管硬膜外，同时观察患者主观感受，治疗结束后嘱患者平卧休息5 min，观察无药物不适反应后返病区休息。治疗创口保持干燥24 h，并于治疗后3 d内避免负重活动，在首次注射后5 d左右接受第二次同样的椎管内注射治疗并结束。
对照组：采用传统的治疗配方，即曲安奈德、利多卡因及生理盐水混合液自骶管注射治疗，同样治疗次数为两次，两组在椎管内注射的同时均应用活血化瘀类药物静脉点滴。
1.4随访及评定标准
相应治疗结束后24 h、14 d及3个月分别进行三次跟踪访视及评分，测定患者疼痛改善程度[4] 通过模拟视觉评分法（VAS），其中0分不痛；1~3分轻痛；4~6分中痛；7分以上剧痛，对应分值将其评测为优、良、差和无效，以优、良者为临床治疗有效。
1.5 统计学方法
利用统计学分析软件spss 16.0对相关数据展开统计学分析，对计数数据进行χ2检验。当结果满足P<0.05时，二者对比具有显著差异，且具统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
①治疗后24 h评分A组优18例、良4例、差1例；B组优19例、良4例；两组的总有效率都在95%之上，统计结果差异无统计学意义（P>0.05），②治疗后14 d评分A组优20例、良2例、差1例；B组优13例、良2例、差8例，研究组有效率在95%左右，而对照组下降到65%，③治疗后3个月评分A组优21例、良1例，差1例；B组优9例、良2例、差8例、无效4例，对照组有效率降低至48%，与研究组差距进一步扩大，后两组数据比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 不良反应及处理
两组治疗期间偶有头晕不适，休息数分钟后症状均消失，应为利多卡因的副作用引发，另外A组出现一例治疗后疼痛稍有加重，但两天后症状明显改善直至消失，至第二次治疗后亦未再出现过，考虑是首次注射前列腺素E1扩张局部微小血管所造成的。
3 讨论
目前研究已经表明坐骨神经的放射性疼痛系由于神经根电生理上的异常放电引发，而物理压迫、牵拉及化学炎症因子的刺激是造成这种电生理现象的重要原因。由于神经根无相应的鞘膜包裹及保护，因而对化学因素的刺激比周围其它神经更加的敏感[5]，在轻度或者中度的物理压迫后会发生神经内微静脉淤血，阻塞毛细血管，代谢物在局部组织迅速的凝聚，以上因素互相影响且循环往复，造成临床症状逐渐加重。临床有学者做过统计，通过保守治疗好转及治愈后复查CT及MRI，突出的髓核组织在神经根的压迫并无实质性的改善，这恰好证明了神经根局部的循环代谢障碍是坐骨神经痛的主要病理原因[6]。
涉及的化学炎症因子包括免疫细胞、免疫复合物及各种细胞因子诸如IL-1、IL-6、MP、TNF、PGE2、NO等[7]，这些物质引发免疫及炎症反应，患者可出现相应神经支配的皮肤感觉减退、障碍或者正常肌力出现下降[8]。免疫炎性反应还可刺激神经根，神经敏感度大幅度提高，在受到中度甚至轻度牵拉时发生剧烈疼痛。可以确定椎间盘突出所产生的单纯机械压迫绝对不是坐骨神经痛的惟一病因，在其中起到至关重要作用的是免疫炎症反应，这为临床上预防和治疗根性坐骨神经痛开辟了新的思路和途径。
前列腺素E1扩张小血管的原理是通过诱导血管前括约肌松弛，同时局部血液循环也能够有效的改善，这样才利于病变局部微循环的改善。前列腺素E1通过强烈的扩张血管功能，并且抑制血小板凝集，维持红细胞所具有的变形能力，稳定细胞膜成分，抑制自由基的生成等作用。临床多年来均采用静脉慢速推注的方法[9]，其相关的临床报导也较多，静脉给药虽然对改善微循环存在一定的效果，但未达到其理想的效果，而前列腺素E1在椎管内注射治疗则尚无报导，我院骨科使用0.9%生理盐水将其稀释并配合利多卡因局部麻醉后进行椎管内注射，可以最大程度的将药物定向分布到受损血管部位，前列腺素E1临床所应用的针剂是以脂微球为药物载体的，由于脂微球的包裹减轻了对血管刺激所引起的疼痛副作用，并使前列腺素不易失活。另外有临床实验表明前列腺素E1可降低局部组织NO[10]（一氧化氮）的含量，而NO是导致坐骨神经痛的重要炎性因子之一[11]，更充分解释了前列腺素E1治疗根性坐骨神经痛的作用机制。
治疗根性坐骨神经痛时，促使静脉回流减轻局部水肿，控制神经根炎性改变是关键的一步。因而绝大部分的根性坐骨神经痛患者通过减轻神经根炎性的药物等保守治疗，其临床症状是可以得到基本缓解甚至是治愈的。本研究发现，前列腺素E1治疗组和传统对照组的24 h有效率都高于95％，考虑是利多卡因的浸润作用致使神经根疼痛症状减轻，而神经所支配的肌肉痉挛同时解除，并且生理盐水对炎症反应存在稀释的作用。14 d及3个月后对照组的总有效率明显下降，说明曲安奈德虽有抗炎和免疫抑制[12]作用，可暂时缓解疼痛症状，但是存在局限性，只能抑制部分炎性因子的生成，如前列腺素E2、白介素等，并且其依赖性较强，当停止使用曲安奈德后部分病例的症状出现不同程度的反跳现象，而前列腺E1组未发现明显的反跳现象，并且在用药过程及后期随访中无明显的药物不良反应。
综上所述，利用前列腺素E1在椎管内注射这种全新的方法治疗根性坐骨神经痛是安全和有效的。在本研究中，两组患者均同时使用了活血化瘀类药物静脉给药，因此单独使用前列腺素E1是否优于曲安奈德等激素以及远期疗效如何尚需进一步的研究。
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（收稿日期：2014-06-25）