摘 要：目的：观察基于筋骨平衡理论指导下密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗风寒湿痹型膝关节骨性关节炎(KOA)的临床效果。方法：选取2018年1月-2020年1月山东省安丘市中医院收治的80例风寒湿痹型KOA患者为研究对象，随机分为治疗组与对照组，各40例。治疗组采用密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗，对照组采用一次性毫针辨证治疗。比较两组治疗前及治疗3周后的疼痛情况、中医证候积分及临床疗效。结果：治疗前，两组视觉模拟评分法(VAS)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组活动受限、关节僵硬、关节冷痛积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组活动受限、关节僵硬、关节冷痛积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗风寒湿痹型KOA的效果显著，安全性高，适用于基层医院。
关键词：膝关节骨性关节炎;筋骨平衡;细银质针;推髌骨;
膝关节为人体最大、最复杂的关节，由于其结构复杂、病因众多，膝关节骨性关节炎(KOA)为临床常见多发病，患病后疼痛时间长、关节变形、功能障碍，严重影响患者的生活质量[1]。以往研究多聚焦于膝关节炎性因子变化而引起的疼痛[2]，治疗上多采用健康教育、针灸理疗、药物保守治疗、关节腔注射等方法，反复发作仍是困扰临床的难题。既往研究表明，中医药治疗KOA具有独特优势[3]，本研究采用密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗风寒湿痹型KOA患者，现报告如下。
资料与方法
选取2018年1月-2020年1月山东省安丘市中医院收治的80例风寒湿痹型KOA患者为研究对象，随机分为治疗组与对照组，各40例。治疗组男12例，女28例；年龄51～79岁，平均(57.56±9.52)岁；病程24～41个月，平均(31.62±7.61)个月。对照组男14例，女26例；年龄50～78岁，平均(58.34±8.92)岁；病程22～39个月，平均(30.22±9.31)个月。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
西医诊断标准：(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2)X线(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；(3)年龄>50岁；(4)晨僵时间<30 min;(5)活动时有骨摩擦音(感)。
中医诊断标准：主症：膝关节刺痛，痛处固定不移，患处肿胀；次症：关节活动不利，畏风寒；舌质紫暗，苔薄白，脉弦。
纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)X线分期1～3期；(3)近3个月未服用任何药物或未接受其他治疗者；(4)治疗部位无皮肤破损；(5)患者依从性较好，能积极配合相关治疗及随访；(6)均签署知情同意书。
排除标准：(1)伴有严重的膝关节肿瘤、风湿病等；(2)对所用药物过敏者；(3)膝关节大量积液；(4)患者有明显膝关节内、外翻畸形，下肢力线偏移严重者；(5)不配合治疗者。
方法：所有患者入院后完善相关检查并进行健康知识宣教，常规口服独活寄生汤加减治疗。对照组在中药治疗的基础上采取针灸治疗。主穴取内外膝眼、阳陵泉(双)、足三里(双)、梁丘(双)、血海(双)；风寒凝滞型配关元(双)、气海(双)、风市；湿邪偏重型配阴陵泉(双)、绝骨(双)。操作：患者仰卧，常规消毒，选用直径0.30 mm，长50～75 mm的一次性毫针针刺，根据不同穴位进行相应的补泻手法，留针30 min后出针，留针过程中采用特定电磁波谱照射，1次/d,9 d为1个疗程，休息3 d进行下个疗程。2个疗程结束后统计治疗效果。
治疗组在中药治疗基础上采用密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗：⑴辨位定点：根据患者症状、体征，神经解剖及筋骨平衡理论选择治疗部位及体位。(1)髌周：仰卧位，主要包括髌骨股骨关节、股四头肌止点、内外侧支持带、髌上囊等部位的疼痛。(2)髌下膝眼：仰卧位屈膝90°垫枕，主要是髌下脂肪垫、滑囊皱襞、冠状韧带、髌横韧带等部位损伤的疼痛。(3)膝关节两侧：仰卧位，主要是内外侧副韧带损伤、鹅足滑囊等部位的疼痛。(4)腘窝：俯卧位，主要是腘窝屈肌群腘绳肌、股薄肌、缝匠肌、腓肠肌等附着点部位的疼痛。(5)腰臀肌：俯卧位，腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌及臀部的髂外三肌部位损伤引起的膝关节痛。(6)内收肌耻骨附着点：仰卧位，腰肌或内收肌群损伤引起的膝关节痛。布针治疗：根据不同的病变部位、解剖特点密集布针，针距1 cm左右。髌周治疗采用围刺法，沿髌股间隙由外向内围刺，进针1～3 cm，髌骨上下部位较两侧稍深；髌下脂肪垫部从髌骨下缘髌韧带两侧相当于膝眼处密集布针，直刺或沿髌尖底面向上斜刺。内外侧副韧带部：斜刺布针。腘窝部：在腘窝两侧垂直进针，中间部位进针后向两侧斜刺，避开中间的神经血管。腰臀肌和内收肌群多垂直进针，根据解剖部位确定进针深度。⑵导热：选用上海高品医学激光科技开发有限公司生产的YRX-2型银质针巡检仪及配套直径0.65 mm，长85～110 mm银质针导热治疗20 min。设定温度70～110℃，保持针身入皮温度43℃左右，以患者耐受为宜，治疗结束待温度降至<40℃出针，以无菌纱布按压针眼5 min，创口贴覆盖，保持治疗部位干燥洁净48 h。疗程：同一部位1次/周；不同部位3 d 1次，治疗3周。⑶推髌骨治疗：(1)放松治疗：髌骨周围采用滚法、点法、按法、弹拨法放松治疗10 min;(2)推髌骨治疗：根据髌骨的错位方向选择上、下、左、右推，以左膝关节髌骨外移为例，患者仰卧位下肢伸直平放，医者坐在患者的左侧，左手固定患者的胫骨上端，右掌心置于髌骨上，拇指放于髌骨的下缘，其余四指固定于髌骨的内侧缘，掌根放于髌骨的外侧缘，扣紧髌骨，缓缓平行向内推动，当有抵抗感时，保持10 s，然后轻轻顿挫一下。连续推3次，2次/周，共治疗3周。
观察指标及疗效判定标准：(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)：在治疗前及治疗3周进行评定，评分越高表示疼痛越严重。(2)中医证候积分：治疗前及治疗3周后对患者活动受限、关节僵硬、关节冷痛等证候进行评价，评分越高表示症状越严重。(3)临床疗效：a.治愈：疼痛等症状消失，关节活动正常；b.显效：疼痛等症状消失，关节活动基本不受限；c.有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限；d.无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。
统计学方法：数据应用spss 23.0统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者治疗前后VAS评分比较：治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s，分)
注：与同组治疗前比较，*P<0.05
两组中医证候积分比较：治疗前，两组活动受限、关节僵硬、关节冷痛积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组活动受限、关节僵硬、关节冷痛积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组中医证候积分比较(±s，分)
两组患者临床疗效比较：半年后随访，对照组治愈9例，显效15例，有效11例，无效5例，总有效率为60.0%；治疗组治愈16例，显效18例，有效5例，无效1例，总有效率为85.0%。治疗组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.135,P<0.05)。
讨论
中医学认为KOA属于“痹证”“膝痹”范畴，膝部是经筋会集之处，膝为筋之府，多条经筋循行交结于膝部，保持膝关节正常功能。邪之在膝，先伤其筋，后乃中肉，深可至骨，筋、骨、肉相互依存，“筋为刚，骨为干，肉为墙”，三者筋、骨、肉并重，相互影响。“骨正筋柔”的平衡状态是膝关节正常生理功能的基础，而筋骨失衡导致“筋出槽，骨错缝”是本病发生、发展的内在机制，于膝关节局部压痛点布针，恢复其筋骨平衡状态为治疗KOA的关键。
独活寄生汤为治疗KOA的经典方，经筋平衡论中重视“筋骨互用”，以气血为纲、肝肾同治辨证为重要思想[4]，老年患者肝肾虚，膝关节筋膜失于精血滋养，风寒湿邪乘虚入侵，阻滞经络，证属本虚标实。服用独活寄生汤加减，补肝肾、强腰膝、祛风通络。现代医学研究表明，独活寄生汤可以抑制炎性反应，促进软骨细胞增殖，延缓软骨关节退变[5]。
现代医学研究发现银质针可扩张血管、加速关节损伤后炎性致痛物质清除，且松解作用持久，对减轻患部疼痛具有明显效果。银质针与传统的毫针相比针身较粗，针尖较圆钝，既能调节阴阳、疏通气血，又能贴合骨面进针，刺激量更大。圆钝的针尖尽可能地松解深部组织和牵拉感受器，形成较强的针感，而针感是起效的关键。密集型布针并配合针体导热治疗，不仅可以“以针代刀”松解软组织粘连、挛缩，还能促进局部血液循环，减轻炎性反应。
本研究以“筋骨平衡”理论为指导治疗KOA，根据患者体征选取关节、韧带或肌肉附着点等疼痛部位采用银质针密集布针并导热，治疗精准，刺激强度大，结合推髌骨治疗纠正髌股关节位置异常，恢复其周围肌肉、筋膜、骨骼的生物力学平衡，从而恢复膝关节的应力，防止KOA反复发作。本研究结果显示，治疗后，治疗组活动受限、关节僵硬、关节冷痛积分均低于对照组，治疗总有效率高于对照组。结果说明密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗通过整体调节恢复膝关节软组织及关节面的力学平衡，延缓KOA进展，改善膝关节疼痛及功能活动，疗效明显。同时，银质针巡检导热治疗可以随时观察针体温度，未发生烫伤等不良事件，安全性良好。
综上所述，在筋骨平衡理论指导下，密集细银质针辨位导热并推髌骨治疗KOA的效果显著，安全性高，适用于基层医院。
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