摘 要：目的:初步探讨终板炎对经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后复发的影响。方法:选取2018年1月至2021年4月197例经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在术前是否合并Modic改变的患者，通过两组患者在术后6个月内手术节段是否再突出的数量比例进行回顾性分析。结果:合并Modic改变的患者共60例，术后6个月内再突出患者8例，其中手术间隙L4～5复发6例，L5S1复发2例，复发率为13.33%;不伴Modic改变的患者共137例，术后6个月内再突出患者共2例，其中手术间隙为L4～5复发1例，L5S1复发1例，复发率为1.46%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:腰椎间盘突出合并终板炎为经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术(PELD)术后早期再突出的危险因素之一。
关键词:腰椎间盘突出症;经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术;终板炎;术后复发;
Study on the Relationship between Modic Change and Early Re- Protrusion after
Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy
ZHANG Wukang
YUAN Chao YANG Xiaoguang SONG Zhenjie YANG Handi WU Chunfei
LIANG Jiachang
The Third Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine The Third filiated
Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine
Abstract：
Objective:To discuss the efficacy of modic changes on the recurrence of lumbar disc herniation after percutaneous transforaminal endoscopy preliminary.Methods:197 cases of patients with lumbar disc herniation treated by percutaneous foraminal microscopy preoperative with or without modic changes from January 2018 to April 2021 were retrospectively analyzed in two groups through the proportion of re-protrusion within 6 months after surgery.Results:A total of 60 patients with modic changes, and 8 patients were re-prominent within 6 months after surgery including 6 patients with L4～5 recurrence and 2 patient with L5S1 recurrence, with a recurrence rate of 13.33%(P<0.05).A total of 137 patients without modic changes, and there were 2 patients with re-protrusion within 6 months after surgery including 1 person with L4～5 recurrence and 1 person with L5S1 recurrence, with a recurrence rate of 1.46%(P<0.05).Conclusion:Lumbar disc herniation combined with modic change is one of the risk factors for early re-protrusion after percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).
Keyword：
lumbar disc herniation; percutaneous endoscopic lumbar discectomy; modic change; postoperative recurrence;
随着微创技术的发展成熟，经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)因其术中损伤及出血少、术后患者疼痛轻、康复快等优点，在治疗腰椎间盘突出症中的应用逐渐增多[1,2]。但在应用PELD治疗腰椎间盘突出症术后，患者存在一定概率的术后再突出[3],而术后早期的复发突出，会使得患者对手术治疗的满意度及医患间的信任产生较大的影响。对此，笔者选取本院2018年1月至2021年4月197例经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在术前是否合并终板炎(Modic改变)的患者，通过两组患者术后6个月内手术节段再突出的数量比例进行回顾性分析，从而分析Modic改变是否为经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症早期术后再突出的危险因素之一。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取本院2018年1月至2021年4月197例经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术前是否合并 Modic改变患者。其中伴有Modic改变60例，不伴有Modic改变137例；男113例，女84例；年龄20～40岁35例，>40～55岁58例，55岁以上104例；病程在1年内109例，>1～2年28例，>2～3年14例，3年以上46例；手术突出节段L2～3共1例，L3～4共21例，L4～5共107例，L5S1共68例。
1.2 纳入标准
1)腰痛伴单侧下肢或双下肢放射痛或麻木，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；2)对生活或工作产生严重影响，经保守治疗无效或保守治疗中症状突然加重的；3)腰椎MRI提示腰椎间盘突出是否合并相邻终板Modic改变；患者须满足纳入标准中的所有条款才能被纳入研究范围。
1.3 排除标准
符合以下任何一条件均排除。1)合并其他节段Modic改变；2)多节段腰椎间盘突出需手术或伴有严重椎管狭窄、腰椎骨折、脊柱侧弯等；3)合并有腰椎间盘感染性疾病及腰椎结核、强直性脊柱炎、外伤、肿瘤等其他疾病。
2 方法
2.1 手术方法
2.1.1 经椎间孔入路
局部麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，保持腰椎后凸。在前后位X线透视下，标记出棘突中线、髂嵴最高点水平连线及目标椎间隙水平线，根据椎间盘突出的位置选择穿刺点及路径。常规消毒铺巾，1%利多卡因20 mL于皮肤穿刺点、肌肉筋膜、关节突关节表面局部麻醉。选用18G穿刺针穿刺，X线透视下调整穿刺针位于术前确立的目标靶点后，抽出针芯，置入导丝，拔出穿刺针，于穿刺点处做一0.7 cm皮肤切口。沿导丝依次置入扩张管，用环锯对上关节突腹侧进行打磨成形，最后置入工作套管，X线确认工作套管到达靶点置入内窥镜，持续冲洗下，显露组织结构，摘除突出及退变的椎间盘髓核组织，显露神经根，检查神经根周围没有残留的髓核组织，神经根松解良好，仔细止血。拔出工作通道，缝合皮肤切口，无菌小敷贴覆盖包扎。
2.1.2 经椎板间入路
采用持续硬膜外麻，感觉运动分离。患者俯卧于手术床上，腹部悬空，保持腰椎后凸。在前后位X线透视下，标记出L5S1下关节突与椎板连接处在体表的投影为穿刺点。常规消毒铺巾，于穿刺点处做一0.7 cm皮肤切口，用铅笔头穿刺至椎板间隙黄韧带表面，置入工作套管，用蓝剪剪开黄韧带，显露神经根，旋管推开神经根，暴露突出的椎间盘，摘除突出及退变的椎间盘髓核组织，检查神经根获得良好松解后，仔细止血。拔出工作通道，缝合皮肤切口，无菌小敷贴覆盖包扎。
术中静滴抗生素1次，术后卧床休息，术后第2天在硬腰围保护下下地活动，早期禁止弯腰下蹲，患者出院后嘱患者少久坐弯腰、少搬抬重物等，并加强腰背肌锻炼。
2.2 观察评定指标
第1次术中内镜下已将患者突出髓核摘除完全，术后6月内通过随访及复诊情况观察患者是否再发腰椎间盘突出症状，复查MR查看手术节段是否再次突出，并可在2次手术内镜下可见手术节段髓核再突出的患者则纳入复发组。
2.3 统计学方法
采用spss第26.0进行统计，分类变量数据四格表资料采用χ2检验；自由度V=1,P<0.05 差异有统计学意义。
3 结果
合并Modic改变的患者共60例，术后6个月内再突出患者8例，其中手术间隙L4～5复发6例，L5S1复发2例，复发率为13.33%;不伴Modic改变的患者共137例，术后6个月内再突出患者共2例，其中手术间隙L4～5复发1例，L5S1复发1例，复发率为1.46%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
4 讨论
在微创技术开展以来，应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症迅速发展至今，其优点及疗效得到了大多数脊柱科医师的认可[4],亦是脊柱手术未来发展趋势之一。但椎间孔镜手术仍存在一定的复发概率，有文献报道 PELD 治疗腰椎间盘突出症术后复发率为 0%～12%[5]。对于术后复发的原因，目前仍存在争论。有学者通过临床研究及通过Meta分析得出患者高龄、高体质量指数、椎间盘较高的退变等级、术中髓核摘除是否完整、纤维环的破损情况、Modic改变、吸烟史、糖尿病、椎间盘高度、腰椎矢状位活动度、术后活动强度高可能是经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后再突出的危险因素[6]。
本研究通过两组术后复发的比例对比，伴术前Modic改变的术后复发比例明显增高，提示Modic改变为PELD术后早期再突出的危险因素之一。本研究中伴Modic改变的术后复发有8例，复发率为13.33%,与文献报道水平接近[7,8]。Hao等[9]亦通过临床研究认为合并Modic改变更容易发生PELD术后再突出。
由于椎间盘本身是无血管的，其营养来源主要靠椎体血液与终板扩散供应，营养物质须穿透透明软骨终板，故软骨终板中的营养供应通道对髓核特别重要[10]。Modic改变的重要原因之一为炎症因子，由于终板大量的裂隙结构，使得髓核与椎骨骨髓有了更大的接触，炎症因子则可通过裂隙扩散到椎体松质骨中，并使得炎症因子通过椎骨得到更大的扩散[11]。所以，血液供应及终板本身变化会对椎间盘的营养供应有显著的影响[12],并最终导致椎间盘严重退变。因此，在术后早期，由于术中对椎间盘及周围组织的损伤尚未完全恢复，加之术前合并Modic改变的影响，即使手术摘除了突出的髓核，而椎间隙的退变髓核很容易经还未修复的纤维环再突出，这也使得PELD术后早期椎间盘突出的复发概率变得更大。
对于腰椎间盘突出合并Modic改变的疼痛患者，目前手术主要采用腰椎椎间融合术。高旭通过Meta分析得出，对于合并Modic 改变的腰椎间盘突出症患者，椎间融合术比髓核摘除术更能显著地降低患者腰痛 VAS 评分，并且椎间融合术术后复发的患者更少。因此Modic改变若会增加PELD术后再突出的概率，则需考虑是否选择PELD为治疗方法。对于伴有 Modic 改变的退行性腰椎间盘疾病，Yaman等[13]亦建议采用后路腰椎椎间融合联合椎弓根螺钉固定。
本研究对终板炎对经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后复发的影响进行初步探讨，结果表明终板炎为术后复发的危险因素之一。但也有研究者认为终板炎并不是术后复发的危险因素，如任冬杰等[14]认为终板炎并不会影响孔镜术后的复发。笔者认为未来应加大样本量，进一步完善研究，使数据更加客观可靠。
就目前的研究来看，对于合并终板炎的患者，在选择手术方式的时候，可综合考虑椎间融合术是否为更优的选择，从而降低术后早期复发的概率，提高患者的手术满意度。
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