摘 要：目的 探讨关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因对肩关节镜手术患者术后镇痛的影响。方法 选取2018年12月—2020年1月沈阳市某医院行肩关节镜手术的患者66例为研究对象,按随机数字表法分为对照组及观察组,各33例。方法 对照组患者术后给予关节腔内注射罗哌卡因镇痛治疗,观察组患者在对照组治疗基础上加用右美托咪定镇痛治疗。比较2组患者术后首次镇痛时间、术后24 h镇痛药物总用量及临床疗效,比较2组患者术前及术后2周时美国加州大学(UCLA)肩关节评分、视觉模拟量表(VAS)评分。结果 对照组患者治疗总有效例数为25例,治疗总有效率为75.8%,观察组患者治疗总有效例数为31例,治疗总有效率为93.9%,研究组患者治疗总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.243,P=0.039)。术前,2组患者UCLA肩关节评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后2周时,2组患者UCLA肩关节评分均明显高于术前,且观察组明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,2组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后2周时,2组患者VAS评分均明显低于术前,且观察组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后首次镇痛时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后24 h内镇痛药物总用量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因对肩关节镜手术患者的术后镇痛效果更佳,患者肩关节功能恢复明显,同时还可延长术后镇痛时间,降低术后对其他镇痛药物的依赖性,值得临床深入研究与应用。
关键词：右美托咪定 罗哌卡因 肩关节镜手术 术后镇痛
Effect of intra-articular injection of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder arthroscopy
Song Lili Wu Xiuying
Department of Anesthesiology,Shenyang Red Cross Hospital; Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University;
Abstract：Objective To investigate the effect of intra-articular injection of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder joint surgery.Methods Sixty-six patients undergoing shoulder arthroscopy in a hospital in Shenyang from December 2018 to January 2020 were selected for the study.They were divided into a control group and an observation group,33 cases each,according to the random number table method.Methods Patients in the control group were treated with intra-articular injection of ropivacaine for analgesia after surgery,and patients in the observation group were treated with dexmedetomidine for analgesia on top of the control group.The time of first postoperative analgesia,the total amount of analgesic drugs at 24 h postoperatively and the clinical efficacy were compared between the two groups,and the UCLA shoulder rating scale(UCLA shoulder) scores and visual analog scale(VAS) scores were compared before and 2 weeks after surgery.Results The total number of effective cases in the control group was 25,and the total effective rate of treatment was 75.8%,while the total number of effective cases in the observation group was 31,and the total effective rate of treatment was 93.9%.The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(χ2=4.243,P=0.039).Before surgery,there was no statistically significant difference between the UCLA shoulder scores of the 2 groups(P>0.05).At 2 weeks after surgery,the UCLA shoulder scores were significantly higher in both groups than before surgery,and the observation group was significantly higher than the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).Before surgery,there was no statistically significant difference between the VAS scores of the 2 groups(P>0.05).At 2 weeks after surgery,the VAS scores of patients in both groups were significantly lower than those before surgery,and the observation group was significantly lower than the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The first postoperative analgesic time was significantly longer in the observation group than in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05),and the total amount of analgesic drugs used within 24 h after surgery in the observation group was significantly less than that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Intra-articular injection of dexmedetomidine combined with ropivacaine is more effective in postoperative analgesia in patients undergoing shoulder surgery,and patients can recover shoulder function significantly.It can also prolong the duration of postoperative analgesia and reduce the dependence on other analgesic drugs after surgery,which is worthy of in-depth clinical study and application.
Keyword：Dexmedetomidine; Ropivacaine; Shoulder arthroscopy; Postoperative analgesia;
因肩关节镜手术对患者造成的创伤较小,已成为肩部手术的主流术式[1]。但无论是开放式还是关节镜式手术,其术后修复机理是相似的,对于肩关节镜手术,在术中要进行关节腔的加压处理,而高压下的关节腔会发生局部组织水肿,从而引发术后肿胀与疼痛,给患者的术后康复带来极大困扰[2-3]。因此如何改善肩关节镜术后镇痛效果对于患者的术后康复进程意义重大。右美托咪定具有多种临床药理特性,常与其他局麻药物配合使用,可有效提高强麻醉状态下的镇痛效果,镇痛作用与剂量呈正相关,但是否具有封顶作用目前还在研究中[4]。有研究[5]发现,术后给予右美托咪定引发了一定程度的血流动力学不稳定表现。为更好地提高该药的镇痛效果,临床上常与罗哌卡因配合使用。罗哌卡因可通过阻断钠离子与神经组织联系,阻止神经冲动传导,具有麻醉与镇痛的双重药理效应[6]。肩关节镜手术日趋成熟,已深入各种肩关节外科的诊疗中,为更好地提高该项技术的远期疗效,本研究探讨了关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因对肩关节镜手术患者术后镇痛效果的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2018年12月—2020年1月沈阳市某医院行肩关节镜手术的患者66例为研究对象,按随机数字表法分为对照组及观察组,各33例。对照组中,男性20例,女性13例;年龄45～74岁,平均(58.65±10.58)岁;手术时间平均(110.75±17.24)min。观察组中,男性19例,女性14例;年龄46～75岁,平均(57.27±10.69)岁;手术时间平均(111.26±17.53)min。2组患者年龄、性别构成、手术时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准:(1)符合肩袖损伤诊断标准及肩关节镜手术指征[7];(2)入组患者的手术均由同一手术组成员及同一麻醉医生完成;(3)严格遵照本研究治疗方案执行;(4)可耐受本研究药物;(5)患者知情同意并签署知情同意书。
排除标准:(1)药物注射途径为非关节腔内;(2)生命体征不可控,转入危重病房,合并严重感染;(3)合并其他疾病,需同期进行手术;(4)中途接受其他非本研究组治疗;(5)合并肌肉或神经系统类疾病;(6)合并精神类障碍疾病,无法配合治疗及调查;(7)处于妊娠期或哺乳期;(8)对本研究所用药物成分过敏;(9)偏胖,影响药量计算。
1.3 治疗方法
所有患者术前,即午夜后开始禁食水,入手术室后开始首先建立上肢静脉通路,以4m L/(kg·h)速度滴注乳酸林格氏液(安徽双鹤药业有限公司,批准文号:H20033736),然后进行常规心电图、血压、二氧化碳及血氧饱和度复查。2组患者术中均行复合麻醉,用药包括咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯及罗库溴铵。
对照组患者术后给予关节腔内注射罗哌卡因镇痛治疗。对照组患者手术完成后于关节腔内注射盐酸罗哌卡因注射液20m L(宜昌人福药业有限公司,批准文号:H20103553,规格100mg,10m L/支)。观察组患者在对照组治疗基础上加用右美托咪定镇痛治疗。观察组患者手术完成后在对照组治疗基础上根据患者体质量加用盐酸右美托咪定(2μg/kg)(江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:H20110085)。
2组患者均给药完成后送入麻醉苏醒室,待患者清醒且生命体征稳当后,拔出气管插管。所有患者的手术及术后关节腔内注射药物均由同一手术组成员完成,且麻醉药物的使用与配备也均由同一麻醉医生完成。术后,当患者视觉模拟量表(VAS)评分>3分时加用尼松肌注50mg予以止痛。
1.4 观察指标
比较2组患者术前及术后2周时美国加州大学(UCLA)肩关节评分、VAS评分。UCLA肩关节评分[8]:采用UCLA肩关节评分标准对2组患者术前及术后2周肩关节功能进行评分。UCLA肩关节评分包括疼痛评分(10分),肩关节功能评分(10分),前屈活动度评分(5分),前屈力量评分(5分),主观满意度评分(5分),总分35分,分数越高提示肩关节状况越好。VAS评分[9]:采用VAS评估2组患者术前及术后2周时的肩关节疼痛程度,该量表得分范围为0～10分,分数越低则痛感越弱。
比较2组患者术后首次镇痛时间、术后24h镇痛药物总用量及临床疗效[10]:采用美国肩肘协会评分系统(ASES)评估2组患者在术后2周时的临床疗效。ASES包括肩关节疼痛指数、肩关节活动角度与范围、日常活动力、肌肉能力等,满分100分,ASES评分与肩关节综合功能呈正相关关系。疗效分为优、良、中、差。优:ASES评分90～100分;良:ASES评分80～89分;中:ASES评分70～79分;差:ASES评分<70分。治疗总有效率=(优例数+良例数+中例数)/总例数×100%。术后镇痛情况:记录患者关节腔内注射药物后,VAS评分>3分时,首次加用其他镇痛剂(尼松)的时间、术后首次镇痛时间及术后24h内镇痛药物总用量。
1.5 统计学方法
所有数据采用spss22.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者疗效比较
对照组患者治疗总有效例数为25例,治疗总有效率为75.8%,观察组患者治疗总有效例数为31例,治疗总有效率为93.9%,研究组患者治疗总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ=24.243,P=0.039)(表1)。
2.2 2组患者术前及术后2周时UCLA肩关节评分比较
术前,2组患者UCLA肩关节评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周时,2组患者UCLA肩关节评分均明显高于术前,且观察组明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 2组患者术前及术后2周时VAS评分比较
术前,2组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周时,2组患者VAS评分均明显低于术前,且观察组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。
2.4 2组患者术后镇痛情况比较
观察组患者术后首次镇痛时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后24h内镇痛药物总用量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。
3 讨论
由于肩关节生理结构较为复杂,使肩关节损伤性疾病治疗的先进性相对于骨科其他亚类而言较为滞后。随着对肩关节的深入了解及治疗技术的全面发展,以欧美为主的西方国家已形成较为成熟的肩外科诊疗技术[11]。近年来,我国的肩关节诊疗水平也随之提高,尤其是掌握肩关节外科技术的医师数量逐步上升[12]。与传统开放式手术相比,肩关节镜手术带来的创伤更小,尤其对于肩关节重要肌肉群如三角肌、肩胛下肌等的伤害降到了最低,同时对不同并发疾病和损伤还可联同处理,使术后早期疼痛管理更加可控,患者恢复更快。随着技术的愈加成熟,肩关节镜适应证的不断拓展,越来越多的肩部手术可通过关节镜手术的方式进行[13]。有研究[14]发现,肩关节镜手术已成为绝大多数肩关节疾病的首选治疗方案,其中应用最多的是肩袖损伤和肩关节失稳。有研究[15]发现,肩关节镜手术出现近远期并发症的概率约为4.6%～10.6%。但值得注意的是,相对手术创伤而言肩关节镜操作较其他开放式手术优势明显,但患者术后疼痛方面二者差异不明显,尽管肩关节镜下手术伤害较小,但患者的术后疼痛情况仍值得关注。
右美托咪定与受体结合比高达1∶1600,其亲和力高出可乐定大约8倍,具有较强的镇静镇痛作用[5]。在脊髓方向上,右美托咪定可通过激发脊髓某神经元突出的受体抑制去甲肾上腺素的分泌,同时通过肾上腺受体调整K+通道流向,从而减少疼痛神经信号的传递[16]。此外,右美托咪定可刺激内源性促睡眠通路而产生强镇静强催眠效应,使患者进入非快动眼三期睡眠状态,这种状态下患者可被外界刺激及语言唤醒,且在用药过程中不会出现呼吸抑制等症状[17]。右美托咪定还有抗焦虑,降低应激反应,改善血流动力学状态,减少唾液腺分泌等。有研究[18]发现,当右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合应用时可具备较强的协同配合作用,减少其他镇痛药物剂量的叠加。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类麻醉药。由于布比卡因术后镇痛周期较短,增大药量虽可延缓镇痛时间,但其所引发的全身毒性风险较高[19]。与布比卡因相比,罗哌卡因可影响用药部位局部血管和药物的吸收速度,加快药物渗透,从而延长麻醉效果。此外,罗哌卡因生物活性较高,而心脏毒性较低,当用量为300mg时也不会发生中毒现象,现已成为临床应用最广泛的镇痛药物[20]。有研究[21]发现,膝关节镜手术后采用关节腔内注射罗哌卡因可降低患者的术后痛感,推迟了术后止痛药的应用。尽管如此,单纯的罗哌卡因仍无法满足术后镇痛要求,无法避免镇痛时效过后阿片类药物的使用。本研究结果显示,采用右美托咪定联合罗哌卡因可增加肩关节镜术后镇痛时长及效果。
本研究发现,对照组患者治疗的总有效率为75.8%,低于观察组的93.9%,提示关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因的术后镇痛效果更佳,患者关节功能恢复进步明显,优于单用罗哌卡因镇痛。本研究还发现,治疗后观察组患者UCLA评分明显高于对照组、VAS评分明显低于对照组,说明2种镇静镇痛药物联合应用可全方位改善患者肩关节功能,患者术后疼痛减轻、活动力增强、力量恢复明显,满意度较高等。此外,观察组患者首次镇痛时间明显长于对照组且24h内所需镇痛药物(尼松)总量明显低于对照组,提示关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因可延长肩关节镜术后镇痛时间,降低对其他镇痛药物的依赖性与需求性,降低患者用药成本及中毒风险。
综上所述,关节腔内注射右美托咪定联合罗哌卡因对肩关节镜手术患者的术后镇痛效果更佳,患者关节功能恢复明显,还可延长术后镇痛时间,降低术后对其他镇痛药物的依赖性,值得临床深入研究与应用。
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