摘 要：目的：对发生Ⅰ类切口感染的骨科带内植物进行研究，分析引起切口感染的主要病原菌种类及比例，并探究不同病原菌在治疗过程中发生的耐药性相关变化。方法：选取本院2018年1月至2021年12月骨科带内植物的Ⅰ类切口感染的42例患者分泌物样本为研究对象，其中2018年Ⅰ类手术3 094例切口感染10例；2019年Ⅰ类手术2 890例切口感染8例；2020年Ⅰ类手术3 036例切口感染12例；2021年Ⅰ类手术3 919例切口感染12例，均通过VITECK2 Compact对分离出的样本进行细菌培养，并且对培养出的菌种进行药物敏感性实验测试，根据既往的检查报告结果进行回顾性分析，从而探究引起感染的病原菌的分布状况，并对各菌种的耐药性进行检测。结果：42份送检标本中有35份分离培养出细菌，占83.33%；其中有71.43%的菌种属于革兰氏阳性球菌，有28.57%的菌种属于革兰氏阴性杆菌，还有5.71%的菌种被鉴定为真菌。除此之外，被检测菌种中还含有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌，分别占革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌的40.00%、32.00%、40.00%；金黄色葡萄球菌在青霉素中的耐药性为100%，万古霉素中没有发现耐药，革兰氏阳性球菌对青霉素耐药性最高，其次为氨基糖苷类、克林霉素。对于革兰氏阴性杆菌，亚胺培南和万古霉素这两种药物处理细菌之后，并没有细菌发生耐药，亚胺培南、万古霉素在常用的抗菌药物中对革兰氏阴性杆菌的作用效果最明显，属于敏感性最高的药物，其次是呋喃妥因，革兰氏阴性对青霉素的敏感性是所有药物中最低的。结论：在引起骨科带内植物Ⅰ类切口感染的病原菌中，已经发生耐药的葡萄球菌是占比最高的细菌。对于临床上发生于骨科的感染，需要先对引起感染的细菌进行鉴定，并对其进行药敏试验，根据检测结果来综合制订高效的治疗方案，选择合适的抗菌药物以及药物组合。
关键词：I 类切口感染; 病原菌; 耐药性; 细菌培养; 药敏试验;
切口感染可位于皮肤或皮下组织内，或者在筋膜、肌肉组织或其他深部器官之中，可分为浅表感染和深部感染。据相关流行病学调查显示，手术切口感染的发生率非常高，在院内感染中约占36%，而骨科手术之后发生切口感染的概率占3%左右。一般来说，骨科的手术切口大多属于植入物切口，因骨折患者多数会置入髓内钉或钢板等，感染会经常发生，一旦出现感染，会给患者的预后效果和恢复时间造成不良影响，同时还会给植入物的稳定性带来负面影响。骨科收治的患者，特别是创伤性骨折患者，以骨科带内植物的手术作为主要治疗方案，同时开放性骨折患者除了要进行急诊手术外，择期手术多属于Ⅰ类切口。由于此种类型手术会给患者带来严重创伤，加上手术时间比较长，出现切口感染的风险更高，为了有效减少切口感染风险，医生在手术开始前到切口拆线这段时间，均需要进行抗菌药物治疗，这种情况也逐渐成为常规[1,2]。近几年，临床上抗菌药物不合理使用情况增多，严重影响患者治疗效果，还会形成新的病原菌及产生耐药性。由于Ⅰ类切口的感染率不高，因此对此方面的研究报告也不多。基于此，本研究选取本院42例患者符合标准的分泌物样本，这些样本均采集于发生骨科Ⅰ类切口感染的患者，均进行细菌培养和药敏试验，了解病原菌变化情况，以期能够更加合理运用抗菌药物，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年1月至2021年12月骨科带内植物的Ⅰ类切口感染的42例患者分泌物样本为研究对象，其中2018年Ⅰ类手术3 094例切口感染10例；2019年Ⅰ类手术2 890例切口感染8例；2020年Ⅰ类手术3 036例切口感染12例；2021年Ⅰ类手术3 919例切口感染12例，均进行药敏试验和细菌培养。其中男性20例，女性22例；年龄18～75岁，平均年龄（38.56±3.02）岁；体重52.33～82.41 kg，平均体重（62.08±3.74)kg。本次纳入的Ⅰ类切口感染患者的标本均在有效时间内得到检测，所有标本均没有受到其他因素影响。入选患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 菌株鉴定与药敏试验
42例患者分泌物样本采集，由骨科医生操作并送检。仪器选择VITECK2 Compact型号的全自动微生物分析仪，革兰氏阳性球菌用AST-GP67检测、革兰氏阴性杆菌用AST-GN16检测。药敏试验使用头孢西丁纸片扩散法对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）进行检测，部分采用K-B纸片扩散法和Etest法进行。
1.2.2 操作方法
应用无菌棉拭子提取分泌物，将分泌物标本置入无菌试管，在规定时间内送检。将患者切口感染分泌物标本分别放入血平板、麦康凯平板、巧克力平板进行接种，在35℃的孵育箱中进行培养，培养时间为18～24 h。药敏试验：具体结果以2013年美国临床和实验室标准协会（CLSI）制定的结果评估为标准。本次药敏试验研究中所应用的质控菌株主要有铜绿假单胞菌以及金黄色葡萄球菌两种。
1.3 观察指标
观察患者切口感染病原菌分布情况和革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌的耐药率。诊断标准为《医院感染诊断标准（试行）》，分为浅表手术切口、深部手术切口、器官感染诊断。结合以上相关标准，我院发生切口感染的人数为42例，其中浅表手术切口感染30例，占比71.43%，深部手术切口感染12例，占比28.57%。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 切口感染病原菌分布情况
切口感染病原菌分布情况见表1。
表1 切口感染病原菌分布情况[n(%)]
2.2 革兰氏阳性球菌的耐药率
金黄色葡萄球菌在青霉素中的耐药性为100%，万古霉素中没有发现耐药，其中青霉素耐药性最高，其次为氨基糖苷类、克林霉素，见表2。
表2 革兰氏阳性球菌的耐药率（%）
2.3 革兰氏阴性杆菌的耐药率
在亚胺培南和万古霉素中没有发现耐药，在常用抗菌药中敏感性最高的为亚胺培南、万古霉素，其次为呋喃妥因，最低的为青霉素，见表3。
表3 革兰氏阴性杆菌的耐药率（%）
3 讨论
3.1 骨科Ⅰ类手术后应用抗菌药物治疗的盲目性
骨科手术中经常会有内固定物的存在，一旦感染，患者皮肤可能会出现坏死的现象，甚至还会引发内植物外露、骨不连等并发症，对于此种情况，临床上多以皮瓣移植或负压封闭引流为主要治疗手段，但收效甚微。为减少感染发生风险，医生经常联合应用、全程使用抗菌药物治疗，这一过程具有盲目性和不合理性，会增加抗生素滥用现象，致使病原菌长期处于异常情况，甚至还会出现病原菌耐药性增强的现象[3]。现阶段，国内外关于骨科手术感染方面的研究和相关文献不多，主要是由于此种类型的感染所造成的污染并不严重，多数为医院感染，且细菌的种类及耐药性也各不相同，但如果无法全面了解其性质而盲目使用抗生素，非但不会获得理想效果，反而会加重病情[4,5]。
3.2 骨科Ⅰ类手术后切口感染病原菌和耐药性的变化
20世纪中叶以后，骨科感染的致病细菌已经从革兰氏阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌）转变为以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主的革兰氏阴性杆菌，目前我国大部分的研究报告指出，引起骨科Ⅰ类手术后切口感染的病原菌大部分属于革兰氏阴性杆菌，多于革兰氏阳性球菌，同时，引起骨科Ⅰ类切口感染的发病原因逐渐复杂，除此之外，高能量开放性损伤也显著增多[6,7]。本研究数据显示：Ⅰ类手术后切口感染以革兰氏阳性球菌为主要致病菌，但革兰氏阴性杆菌感染率相对较高，并且存在升高的态势。伴随而来的是，临床上对广谱抗生素的使用过于频繁，在规范化上存在一定的问题。骨科择期手术在开始前会做好充足的准备，并有效评估患者可能发生感染的危险因素，有没有明显的切口感染。引起感染的致病菌多属于皮肤表面的金黄色葡萄球菌[8,9]。本研究显示，革兰氏阴性杆菌感染概率较高，约占32.50%，而主要细菌包括铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，这种现象会增加骨科患者感染的复杂性。病原菌种类在近几年的改变使抗菌药物的耐药性发生变化，实验数据显示，革兰氏阳性的金黄色葡萄球菌最容易对青霉素产生耐药性，耐药发生率为100%，其次依次是氨基糖苷类、克林霉素、头孢菌素类等，对喹诺酮类药物也具有极高的耐药性，而对临床上使用率较低的呋喃妥因和利福平的敏感性较高，亚胺培南较为敏感，但是对万古霉素无耐药性。对于革兰氏阴性杆菌，以左氧氟沙星的敏感性最好，但是亚胺培南和万古霉素没有耐药性，呋喃妥因较为敏感，但是在氨基糖苷类药物中的敏感度较低[10,11]。本研究结果显示：在所有病原菌中应用亚胺培南和万古霉素均有较为良好的治疗效果，使用率较低的呋喃妥因和利福平具有较高的敏感性，但是却有极大的毒副作用。
3.3 骨科Ⅰ类手术抗菌药物应用面临严峻挑战
抗生素在为人们提供安全保障的同时，也存在应用不当和滥用的问题，导致耐药性增加和医院感染发病率升高[12]。本研究结果表明：骨科带内植物的Ⅰ型外科切口感染中以革兰氏阳性球菌为主要致病菌，在诸多抗生素中均不敏感；而对不常用的抗生素，包括亚胺培南、万古霉素等更是敏感；革兰氏阴性杆菌的感染率不断升高，伤口感染种类繁多、复杂，为骨科Ⅰ类手术抗菌物的应用带来严重困难。
综上所述，在引起骨科带内植物Ⅰ类切口感染的病原菌中，已经发生耐药的葡萄球菌是占比最高的细菌。对于临床上发生于骨科的感染，需要先对引起感染的细菌进行鉴定，并对其进行药敏试验，根据检测结果来综合制订高效的治疗方案，选择合适的抗菌药物以及药物组合。