摘 要：目的：观察超声乳化白内障吸除手术治疗后患者角膜内皮细胞损伤与修复情况。方法：选取2019年7月-2020年1月重庆市南川区人民医院收治的136例白内障患者作为研究对象，比较其治疗前后的角膜内皮细胞密度与直径变化。结果：术后1周、1个月、2个月患者的角膜内皮细胞密度低于手术前，细胞直径高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后3、6个月角膜内皮细胞密度、直径与手术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，患者上、中部内皮细胞的平均密度大于下部，差异有统计学意义(P<0.05)。术后，0级、1级、2级、3级、4级水肿患者的平均细胞丢失率两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：超声乳化白内障吸除术后2个月，患者角膜内皮细胞会出现较为严重的损伤，后期逐渐恢复至术前正常水平。
关键词：超声乳化白内障吸除术;角膜;内皮细胞;损伤;修复;
白内障是一种发病率较高的眼科疾病，发病缓慢、视力渐进性下降是其主要特征，可能是由于中毒、局部营养或代谢异常等因素作用下造成晶状体代谢紊乱，逐渐导致晶状体蛋白质混浊的一种病症。超声乳化白内障吸除术是临床治疗白内障的常用方法，能较好地改善患者视力，提高其生活质量，但术后部分患者可能会出现不同程度的角膜内皮损伤，弱化角膜部分功能，导致局部细胞病变，增加眼盲风险。角膜内皮细胞修复即采用延展周边健康细胞的方式修复受损细胞，通常超声乳化术后3个月基本能实现完全修复，但细胞的密度很难彻底修复[1]。医护人员应密切关注白内障患者术后角膜内皮细胞的修复情况，结合临床表现采用对应的方法处理，有针对性地改进手术操作流程、持续时间等。本研究选取136例白内障患者作为研究对象，分析其接受超声乳化治疗后角膜内皮细胞损伤与修复情况，现报告如下。
资料与方法
选取2019年7月-2020年1月重庆市南川区人民医院收治的136例白内障患者作为研究对象，其中男64例，女72例；年龄58～84岁，平均(72.57±5.23)岁；病程2～14年，平均(6.59±1.20)年；职业：教师49例，工人51例，农民29例，其他7例；学历：小学及以下15例，初中及中专58例，高中25例，大专21例，本科及以上17例。
纳入标准：(1)均明确诊断为白内障；(2)有超声乳化手术指征；(3)各项资料完整、齐全；(4)对本研究知情同意。
排除标准：(1)存在萄膜炎、青光眼等各种合并症者；(2)有精神疾病家族史者；(3)术中出现并发症者；(4)临床资料不完整或中途退出研究者。
方法：超声乳化白内障吸除手术由3名术者共同完成，先对患眼进行表面麻醉，消毒，利用开睑器开睑，冲洗结膜囊，随后在11点钟方向做一个透明角膜主切口，在3点钟方向的适当部位做一个辅助切口。把适量黏弹剂注入前房内，进行连续环形撕囊，水分离后，对晶状体核进行超声乳化处理，吸尽残留的晶状体皮质，注入适量黏弹剂后，规范化植入折叠式人工晶体，清除黏弹剂，水密切口，术毕。所有患者术后均进行6个月的随访观察。
观察指标：在手术前、手术后(1周，1、2、3、6个月)利用非接触型角膜内皮显微镜(TOMEY EM-3000型)逐一检查患者的角膜内皮细胞密度、直径。角膜水肿程度分级：角膜透明未见水肿为0级；角膜局部出现薄雾样水肿，内皮表面光滑，虹膜纹理的清晰度尚可为1级；角膜呈浅灰色水肿，内皮面粗糙为2级；角膜发生弥漫性灰白色水肿，内皮面呈现出龟裂状，虹膜纹理不清晰为3级；角膜发生乳白色水肿，眼内结构不清楚为4级。
统计学方法：数据均用spss 16.0统计学软件予以处理；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
136例患者手术前后角膜内皮细胞密度与细胞直径比较：术后1周、1个月、2个月患者的角膜内皮细胞密度低于手术前，细胞直径高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后3、6个月角膜内皮细胞密度、直径与手术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 136例患者手术前后角膜内皮细胞密度与细胞直径比较(±s)
注：与手术前比较，#P<0.05
136例患者术前及术后3个月不同角膜位置内皮细胞的平均密度比较：术后3个月，患者上、中部内皮细胞的平均密度大于下部，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 136例患者术前及术后3个月不同角膜位置内皮细胞的平均密度比较(±s,m2)
注：与下部比较，*P<0.05
角膜水肿程度和内皮细胞密度之间的关系：术后，0级、1级、2级、3级、4级水肿患者的平均细胞丢失率分别为(4.6±1.6)%、(14.8±7.3)%、(40.7±8.5)%、(67.1±9.5)%、(84.2±10.2)%，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
讨论
白内障是眼科常见疾病，眼部晶状体蛋白质变性、混浊是本病的主要特征，如果患者没有及时接受规范治疗，可能出现视力模糊、晶体混浊等症状，病情持续恶化，会降低患者生活质量，严重时甚至导致失明[2]。>50岁人群发生白内障的概率较高，我国>60、>70岁老年人白内障的发病率分别约为20%、40%；约70%～80%的>80岁老年人患有白内障。目前，临床针对白内障多采用药物与外科手术治疗，相比之下，药物保守治疗无创伤性，但整体效果欠佳，而手术能从根本上解决问题，超声乳化白内障吸除术是治疗白内障的首选术式，能减轻对患眼的创伤，具有较高的应用价值。
角膜内皮细胞是六角形细胞，其相对稳定、受力均匀，但超声乳化手术操作可能会对内皮细胞造成不同程度的损伤，导致部分角膜内皮细胞丢失及角膜内皮细胞正常构型受损，造成细胞构型出现不规则情况。近些年有文献报告，一些患者在超声乳化术治疗后，可能会发生内皮细胞损伤等不良情况，这主要是因为手术中需要摘除囊外白内障，会对角膜内皮细胞造成不同程度的损伤，如果引起其他眼部急症反应，则很可能造成患者术后视力降低，严重时甚至造成失明[3]。其原因主要有如下几点：(1)角膜内皮细胞发生的热损伤；(2)手术治疗过程中器械与晶状体碎片造成的机械性损伤；(3)超声能量给角膜内皮造成的损伤，灌注或抽吸操作生成的空气泡损伤内皮；(4)术中灌注液对角膜内皮造成的影响。Rao等[4]在研究中指出，在手术切口的影响下，摘除囊外白内障以后，角膜内皮细胞的损伤与密度降低的位置主要集中在角膜上部。在本次研究中，3级角膜水肿患者内皮细胞丢失率高达(67.1±9.5)%，其存留的角膜内皮细胞密度与内皮细胞的愈合储备密度(1 000个/mm2)之间有较大差异。故而临床治疗中应给予>3级角膜水肿患者较高重视，并尽可能地规避以上情况，而4级水肿患者角膜内皮细胞功能已经出现了失代偿情况。谢立信[5]在报告中指出，植入人工晶状体后3、6个月的角膜内皮细胞密度与治疗前比较，未见明显降低。
本研究结果显示，患者术后3、6个月角膜内皮细胞密度、直径与手术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示超声乳化后3个月，患者受损的角膜细胞开始逐渐修复。比较136例患者术后3个月时角膜不同部位的细胞密度，发现下部内皮细胞密度降低量显著大于角膜中、上部，可以得出超声乳化术损伤角膜的位置以下部为主，和囊外白内障摘除机械性损伤引起的角膜内皮细胞损伤位置存在差异。这可能是由于手术阶段超声乳化头处于瞳孔区，乳化头斜面的尖端运动区域主要集中在前房下方，且在以上过程中会释放部分超声能量之间存在相关性。
Gales等[6]在研究中指出，眼内术后3个月才会使手术创伤对角膜细胞形成的影响完全表现出来，而综合本文研究内容，发现超声乳化术后1周就表现出角膜内皮细胞损伤，术后1个月时也有表现，2个月时损伤最显著。可能是由于与其他外科手术比较，超声乳化超声波能量会对组织形成更大创伤导致。王丽丽[7]统计了接受超声乳化术治疗的87例患者，其得出的结论和本研究一致。由此认为，应用超声乳化术治疗白内障，术后2个月会对患者角膜内皮细胞造成较严重的损伤，3个月后受损细胞逐渐得到恢复，6个月后基本能恢复至正常水平。
超声乳化治疗过程中可以应用黏弹剂，其不仅能够维持前房深度，还能对角膜内皮细胞起到一定保护作用。关于超声乳化术前角膜内皮细胞密度，通常认为当密度<300个/mm2时，角膜将会失代偿，需要进行移植手术。在500～1 000个/mm2时是危险区，因此超声手术前应尽量维持角膜内皮细胞的密度>1 500个/mm2。手术3个月以后，手术创伤因素基本消除，内皮细胞进入相对稳定的修复阶段。
综上所述，超声乳化白内障吸除术后2个月，患者角膜内皮细胞会出现较为严重的损伤，后期逐渐恢复至术前正常水平。
[1]林芬明,吴伟霞,刘细娇等超声乳化白内障吸除联合房角分离与小梁切除术治疗慢性闭角型青光眼疗效比较[J]内蒙古医学杂志,2021,53(1):62-63.
[2]吴胜卫.双切口超声乳化白内障吸除辅助治疗对青光眼伴白内障患者角膜内皮功能的影响[J]现代诊断与治疗,2021,32(2):282-284.
[3]高朋芬.唐永萍,陈三杰等穿透性角膜移植术后极低角膜内皮细胞密度白内障行超声乳化术疗效观察局解手术学杂志,2019,28(4):311-313.
[4] Rao GN,Shaw EL ,Arthur E,et al.Morphological appearance ofthe healing comneal endothelium. Arch Ophthalmol,1978,96:2027. -2030.
[5]谢立信角膜移植学.北京:人民卫生出版社2000.31-35.
[6] Rahmawati F,Gunawan W,Ekantini R,et al.乳酸林格液和BSS对白内障术后角膜内皮细胞密度和形态的影响[J]国际眼科杂志，2018, 18(2)-:207-212.
[7]王丽丽.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J].中国现代药物应用2016,10(21):29-30.