关键词：医疗改革；社区卫生服务；全科医学；
作者：李长明
下面谈一谈我对医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设三方面的思考。
1对医疗改革的思考
1.1医疗改革是一项重大的社会改革，是对卫生体制机制、目标定位、机构职能管理等改革。从表象看改革涉及所有医疗卫生机构，而实质上更是对政府的管理理念、管理体制机制、管理内涵以及管理能力的改革。医药卫生事业的发展关系到千家万户的幸福，是惠及13亿人口的重大民生工程，也是国家软实力的表现之一。医疗改革不是卫生一家之事，需要政府相关多部门以及机构配合和共同努力。医疗改革(以下简称：医改)也是一个世界性难题，不可能一蹴而就，政府和相关机构需要目标明晰、积极建设、不断完善、长期努力。
1.2正确选择医改目标和路径。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出医改的目标：到2020年，全国基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。公民对医疗卫生保健需求的无限性和政府供给资源的有限性是所有国家普遍存在的基本矛盾，政府应承担重要责任，但也要认识公民健康是国家、社会和个人共同承担的责任。政府实行基本医疗卫生制度既体现政府的担当，但也明确了这种担当的有限性。其内涵是：由政府组织，向全体居民免费或廉价提供公共卫生和基本医疗服务的健康保障制度。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、城乡基层卫生机构为服务主体，采用适宜技术和基本药物，以政府为主承担卫生机构人员经费和业务经费。这里的基层卫生机构既包括城乡社区卫生机构(农村目前是乡卫生院、村卫生室)，也包括区县医疗、防保机构；所谓基本卫生服务，我认为即是由这些机构提供的服务。“保基本”是医改工作的核心目标，应长期坚持实施。而“保基本”的关键又在于“强基层、建机制”。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的主要载体，在过去基层卫生建设上政府长期投入不足，只有强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的适宜人才和技术引向基层，切实增强基层的服务能力，才能满足群众对基本医疗保健的需求；而政府只有建立公益机制，人民群众才能公平享有基本的医疗保健服务，政府才真正能够实现保障公民基本健康权益的职责。“保基本、强基层、建机制”是政府实现基本医疗卫生制度的正确路径，绝不是权宜之计。是政府管理卫生的战略之策、根本大计，需立法保障，长期实施，不可因政府换届和领导人更换而反复变化。
1.3在实现医改目标中，群众反映最大的矛盾是“看病贵、看病难”。解决“看病贵”的问题要靠医保制度的建设，通过十年来特别是新医改以来，医保制度建设有了良好开局。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口及农村人口的绝大多数，还有城乡社会医疗救助专项托底，来保障城乡最困难人群的基本医疗需求，其制度框架已得到社会和多数群众的认可。当前应妥善协调医保管理，继续提高医疗保障水平，群众看病贵的问题可望逐步得以缓解。解决“看病难”的问题核心是要建立分级医疗制度、社区首诊制度、发挥全科医生医保守门人作用，在新的历史条件下建立科学、有效、经济的医疗就诊新秩序，这牵涉到群众的健康利益和就医习惯，必须要做好基础建设和细致的宣传工作。为实现这一目标，政府财政、医保、教育、卫生部门应在较长的历史时期，坚定不移地把立足点放在基层卫生和全科医学建设上。财政部门应坚持突出投入重点，有所为有所不为；医保部门应积极支持建立分级医疗制度并着手和卫生行政部门、医疗机构一道共同规划建立医疗守门人制度；医疗教育部门应树立全科医学的理念，加快建立全科医学教育体系，开展全科医学研究，积极参与全科医生培训体系的建设；卫生行政部门要敢于改革医疗管理体制存在的突出问题，和教育部门合作，加快全科医疗体系的建立；积极探索建立分级医疗制度，纠正公立医院垄断市场和追求利益最大化的倾向；积极引进社会资本，促进健康服务业的迅速发展，区分营利和非营利，引导公立医院回归公益和服务本位；重视解决医疗服务中条块分割的问题，促进综合医院和社区卫生服务的双向转诊；真正承担起政府职责，把基本医疗卫生服务、基层卫生建设和全科医疗放在最基础最重要位置上来规划医改、推动医改。
2对社区卫生服务建设的思考
2.1要重视社区卫生服务网络的建设。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。”社区卫生服务网络的主体是社区卫生服务中心(站)，社区卫生服务中心(站)是非营利性的；网络的补充是各类门诊部、各类基层中医机构、各类街道医院(如日间病房、月子病房、特色专科基层小医院)、老人护理院、慢病医院、康复医院、口腔诊所等，这些机构可以是非营利性的、也可以是营利性的。社区卫生服务机构的举办主体包括地方政府举办、公立医院举办、企业医院转型、社会团体及民营资本举办等。政府办的应承载基本卫生服务，体现社会公平。在保证基本医疗卫生服务的前提下，也可以延伸开展适宜的非基本医疗卫生服务；社会力量办医弥补政府基层卫生资源的不足，满足居民多层次多样化的健康需求。在双方认同的情况下，政府也可以从中购买其提供的基本医疗卫生服务。主体和补充力量共同形成了社区卫生服务网络；其共同特点是：采用适宜技术和设备，以社区居民为主要服务对象，服务多样化，相对简便、经济、温馨、人性化。最近国务院颁布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，指出要“加快发展层次多样的健康服务业。健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的重要内容和薄弱环节……要认真履行政府职责，在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的同时，加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务业协调发展。”所以地方政府不应仅仅满足于公立社区卫生服务机构的建设，更要重视社区卫生服务网络的建设，网络建设是完善社区卫生服务的重要途径。建立完善社区卫生服务网络，才能更好地满足群众多方面、多层次的需求，才能更多地吸引大多数群众在基层就医和咨询，从而使健康促进、预防为主落实在基层。
2.2关于完善基本药物制度。基本药物是适应基本医疗需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。WHO倡导建立基本药物制度的核心是保障弱势人群对基本药物获得的安全性、有效性和可及性。而目前我国对基本药物制度设计的期望值超出了制度本身的内涵，承载内容过多。如市场的整合与管理不是一纸制度就可以解决的，更不可能在卫生部门主导下解决。相当多的基层卫生单位实行药物零差率后，地方财政并没有相应建立制度性补偿予以支持，一次性诊疗费也由于门诊统筹最高封顶线的制约致使补偿有限，从而导致基层基本医疗的积极性受损，政府管理机构应把基层医疗服务补助放在重要地位予以重视和解决，在医改中继续完善和落实政策。今年基本药物目录有所扩大，但依然不能完全满足各地医疗的需要。全国各地疾病种类不同，各地群众医疗需求和医生用药习惯也不尽相同，是否硬性要求基层医生一定要100%地使用基本药物？基本药物目录的设置不应捆住基层医生医疗服务的手脚，与其中央和地方不断扩大基本药物目录，为什么不探索一个更适合基层医疗需要，又方便群众诊疗的办法呢？例如要求基层医生使用70%的基本药物，另外30%可以根据实际需要从医保报销目录中去选择，等等!
2.3建立社区卫生服务良性运转机制。全民医保的建立，社区卫生服务举办主体多元化的形成，促使购买医疗服务谈判局面逐步形成。社区卫生服务多种支付方式改革包括：总额预付，按人头、按病种、按单元付费，打包购买等，都是当前亟须探讨的主要内容。社区卫生服务经济运转机制不能简单地以收支两条线来概括。在建立新的支付方式时，一定要重视市场机制的建设，不能重回大锅饭的状态。在基层卫生建设中也不能以牺牲基层卫生权益来建立公益，这样难以调动基层医务工作者的积极性，最后导致群众就医得不到相应的有效服务，从而感觉看病更贵，更难。
3对全科医学建设的思考
3.1社区卫生服务的核心职能和全科医学建设。社区卫生服务机构应提供基本医疗和基本公共卫生的综合性服务。如果说开展公共卫生是本位，开展基本医疗更是本位，两种服务缺一不可。从我国医学学科的设置来看，医学共有基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学等8个一级学科；临床医学又下设19个二级学科，全科医学为临床医学下的二级学科。欧盟国家对全科医师的定位是：全科医师/家庭医师是经过该专科理论培训过的内科医生，他们不论患者的年龄、性别和所患疾病，都要负责为患者提供和寻求综合的、连续的医疗卫生服务。全科医师/家庭医师通过协调各种服务来高效利用医疗卫生资源，这包括与初级医疗卫生服务的其他专家一起工作。各类医疗专业人员围绕患者开展团队合作来提高服务质量。WHO对全科医生的定义是：全科医生为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务；职责是：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；能够为患者制定保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效解释和帮助，开展健康教育，代表社区倡导健康促进活动，管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足患者和社区的要求。参考这两个定义，我们应该注意：综合服务是整个团队的功能，不能以此来框定全科医生的职能。全科医生的职能定位是临床医疗，他有协调的特点，但不能代替其他专业人员的作用。社区卫生服务机构基本医疗服务功能如果弱化，无疑会让患者源源不断地涌入大医院，使“保基本、强基层、建机制”成为一句空话。“社区卫生服务只开展公共卫生，不开展或较少开展基本医疗；全科医生以公共卫生服务为主，以医疗为辅”的认识与国际上全科医生的功能定位、与我国医改期望达到的目标都是偏离的。所以社区卫生服务的核心职能是以全科医生开展全科医疗服务为主，机构团队同步开展公共卫生服务。
3.2合理配置、协调社区资源。截止到2012年，我国每个社区卫生服务中心平均设置43人，每个社区卫生服务站平均设置4人，负责一定行政辖区内的居民健康服务。在社区卫生服务机构工作中包括：管理人员、全科医生、公共卫生医生、检验师、药剂师、中医师、护士等，要发挥好全科医生领衔“名角”的作用，也要发挥好团队的整体作用，做到团队人尽其才、才尽其用。应通过建立全科医生特岗制度、首席全科医生制度等举措，把全科医生逐步推向“领衔”的位置，使全科医生成为社区卫生服务的灵魂人物。
3.3解决基层卫生人才问题。全科医学人才培养应探索多种办法，培养学历型全科医学人才、经验型全科医学人才(转岗学习、在职培训)。培养原则是：经济条件许可；能基本满足岗位要求；鼓励岗位教育(通过职称、工资、荣誉、淘汰机制等)。人才到基层要解决两个问题，一是经济待遇，二是业务发展。我们不能认为基层医生的待遇就理所当然要比大医院的医生低，不要小看基本医疗卫生服务，不要小看在基层“婆婆妈妈、走家串户”这些工作，它的重要性不亚于大医院的诊疗。只有基本医疗卫生服务真正在基层得到落实，大医院“看病贵、看病难”的问题才能得以解决。强化全科医学建设是强基层卫生的核心措施，WHO和世界家庭医生组织在一份合作文件中指出：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”
我们评价医改成功与否，不能靠自我评价，要看群众是否真的感觉到“看病贵、看病难”有所减轻；同样，评价社区卫生改革成败的根本标准是要看群众对社区卫生利用与满意的程度。以上对医改、社区卫生和全科医学建设的几点思考，希望能给社区卫生服务实际工作者或政策研究者参考，或有所裨益。