李晓峰
中国山东省临沂市沂水中心医院眼科，山东临沂 276400
[摘要] 目的 探讨下斜肌减弱术在先天性麻痹性垂直斜视患者中的应用效果。方法 随机选取2009年6月—2014年6月先天性麻痹性垂直斜视例数60例，均给予下斜肌减弱手术，同时，按垂直斜度分成两组（实验组、对照组），分别给予下斜肌截腱术和下斜肌后徙转位前徙术治疗，统计手术效果。 结果 入选病例垂直斜视度治疗总有效率为91.7%（治愈51例，好转4例，5例轻度欠矫）其中，下斜肌肌腱部分截除术组临床治疗总有效率为93.3%，下斜肌后徙转位前徙术组治疗总有效率为83.3%，组间差异无统计学意义（P>0.05）；垂直斜度矫正度数3~10°不等，平均（6.32±1.24）°；30例代偿头位患者中，术后25例症状消失或改善；25例患者歪头试验为阳性患者中，术后20例歪头试验转为阴性；此外，术后2例患者有立体视觉，5例患者有融合功能，13例患者有同时视。结论 下斜肌截下斜肌截腱术和下斜肌后徙转位前徙术均能有效治疗先天性麻痹性垂直斜视患者，均具备临床推广价值，值得各级医院应用。
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关键词 ] 下斜肌减弱术；先天性麻痹性垂直斜视；应用效果
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０074-02
[作者简介] 李晓峰（1978.4-），男，山东临沂人，本科，主治医师，研究方向：眼科斜视、弱视。
先天性麻痹性垂直斜视严重影响着儿童的视功能及外貌，常常导致斜颈、弱视、面部发育不对称、双眼单视功能发育不良，下斜肌减弱术是治疗先天性麻痹性垂直斜视患者的常用方法，该治疗方法术式简单，操作方便，效果可靠，颇受临床医师及患者青睐。该研究为2009年6月—2014年6月60例先天性麻痹性垂直斜视患者应用下斜肌减弱术治疗，收效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2009年6月—2014年6月先天性麻痹性垂直斜视例数60例，将其分成两组（实验组、对照组），实验组患者30例，包括：男性患者19例，女性患者11例，年龄处于3~30岁范围内，平均（9.8±1.8）岁；其中，合并弱势患者13例，合并水平斜视患者17例；上斜肌麻痹28例，先天性下直肌缺如2例；对照组患者30例，包括：男性患者20例，女性患者10例，年龄处于4~32岁范围内，平均（10.9±1.9）岁；其中，合并弱势患者12例，合并水平斜视患者18例；上斜肌麻痹27例，先天性下直肌缺如3例。60例患者均经临床检查确诊，全部患者均自愿参与该次研究。
1.2 一般方法
1.2.1 术前准备 全部患者均在该院斜视专科门诊系统检查，同视机（苏州产）Bagolini线状镜和Titmus立体视觉检查图了解双眼视觉功能和立体视觉功能，三棱镜+交替遮盖法测定斜视度数。以Parks三步法诊断为先天性垂直肌麻痹，检查单眼运动、双眼运动、代偿头位；为合并水平性斜视或裸眼<1.0的患者行睫状肌麻痹后检影验光；检查注视33 cm目标时原在位垂直斜视度，检查注视目标6 m和33 cm水平斜视度，并应用三棱镜校正，做好记录；应用同视机检查双眼注视9方位的斜视度及双眼单视功能。
1.2.2 术方式选择 垂直斜视在5~15°的患者，行下斜肌肌腱部分截除术（20例）；垂直斜度在16~20°的患者，行下斜肌后徙转位前徙术（20例）。
1.2.3 临床治疗 若患者合并弱视，先为患者进行弱视治疗。为合并水平斜视的患者同期行水平斜视矫正术。①下斜肌肌腱部分截除术：于颞下象限距角膜缘8 mm处做切口，充分暴露直下斜肌，借助两个斜视钩反向拉直下斜肌，确定无残留肌后，上止血钳，将钳间肌肉剪除，烧灼断端，去除止血钳，缝合切口。②下斜肌后徙转位前徙术：在下斜肌止端做肌肉套环缝线后切断，于下斜肌鼻侧断端做肌肉套环缝线，于下直肌止端颞侧旁向前 1 mm浅层巩膜处缝合。
1.3 后期随访
对入选病例进行6~24个月的随访，平均随访时间（9.21±1.26）个月。全部病例于该院门诊复查，分别行斜视度及双眼单视功能检查。
1.4 疗效评价
治愈：垂直斜度0~2°；好转：垂直斜度3~5°；轻度欠矫：垂直斜度6~10°；欠矫：垂直斜度>11°。统计入选病例垂直斜度矫正情况及伴随症状改善情况。
1.5 统计方法
借助spss11.0处统计学软件理各项资料，计量资料用（x±s）表示，t检验比较组间差异，计数数据采用χ2检验，以[n（%）]表示。
2 结果
2.1 垂直斜视度治疗效果统计
入选病例垂直斜视度治疗总有效率为91.7%（治愈51例，好转4例，5例轻度欠矫）。30例下斜肌肌腱部分截除术患者，治愈24例，好转2例，轻度欠矫2例，欠矫0例；30例下斜肌后徙转位前徙术患者，治愈22例，好转3例，轻度欠矫5例，欠矫0例。比较两组治愈好转率，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 平均矫正垂直斜度统计
入选病例垂直斜度矫正度数3~10°不等，平均（6.32±1.24）°，其中30例下斜肌肌腱部分截除术患者平均矫正垂直斜度为（4.32±1.21）°；30例下斜肌后徙转位前徙术患者平均矫正垂直斜度为（8.54±1.23）°，（t=13.396，P=0.000）。
2.3 伴随症状变化
①30例代偿头位患者中，有25例症状消失或改善；②25例患者歪头试验为阳性患者中，手术后20例歪头试验转为阴性；③双眼单视功能变化：2例有立体视觉，5例有融合功能，13例有同时视。
3 讨论
先天性麻痹性垂直斜视为麻痹性斜视的常见类型，以垂直肌麻痹为主，垂直斜视常伴有一眼弱视、双眼单视功能损害、代偿头位等问题，以上问题可导致上睑下垂、面部发育不对称，影响青少年的视功能发育及身心健康。早发现、早治疗可提高患者视觉质量，改善预后。
有学者[1]为163例上斜肌麻痹性斜视患者行下斜肌减弱术，结果显示，治愈142例，好转12例，无效6例，过矫3例，且患者伴随症状均有不同程度的改善，提示下斜肌减弱术可恢复患者双眼单视功能，改善患者外观，值得在临床上进一步应用、推广。该研究结果显示，患者垂直斜视度治疗总有效率为91.7%（治愈51例，好转4例，5例轻度欠矫）。30例下斜肌肌腱部分截除术患者，治愈24例，好转2例，轻度欠矫2例，欠矫0例；30例下斜肌后徙转位前徙术患者，治愈22例，好转3例，轻度欠矫5例，欠矫0例，组间治愈好转率差异无统计学意义（P＞0.05）；垂直斜度矫正度数平均（6.32±1.24）°，近似于张红葵等研究文献[2]。另外，该研究代偿头位30例患者，术后症状改善或消失者25例，歪头试验均为阳性，术后2转为阴性者20例；术后，2例有立体视觉、5例有融合功能、13例有同时视，表明下斜肌减弱术在先天性麻痹性垂直斜视患者中具较高的应用价值。
先天性垂直肌麻痹患者多伴有下斜肌亢进和上斜肌迟动，下斜肌截腱术是在此基础上衍生的一种手术，有研究数据显示，下斜肌肌腱部分截除术矫正垂直肌斜视的平均量为11.5。有学者认为[3]，下斜肌肌腱部分截除术操作简便，效果持久。该研究认为，下斜肌肌腱部分截除术操作简单、对下方注视野改变小，治疗效果相对稳定可靠，已受到越来越多的患者青睐。
下斜肌后徙转位前徙术具有下转作用，同时能减弱外旋外转作用，该术可通过改变其起止点的相对位置缩短肌肉作用力矩，继而发挥更强的减弱作用，下斜肌手术对垂直斜度的改善存在一定的可变性，行该手术时，一定要截除6~10 mm的下斜肌，这样才能使转位缝合肌肉有一定张力，继而加强下转作用。下斜肌减弱术治疗先天性麻痹性垂直斜视下过方面，多认为与多重因素相关：首先，先天性麻痹性垂直斜视患者临床表现复杂，术后矫正直接受下斜肌功能亢进程度影响；其次，术中情况判断、操作、术者临床经验等的差异，也影响手术效果。
水平斜视是严重影响双眼单视功能的重要因素，先天性麻痹性垂直斜视患者患者常伴有水平斜视。下斜肌截腱术可导致眼球内转2.43°，有学者认为[4]，下斜肌减弱改变了上方注视时眼的水平位置，也有学认为，下斜肌手术不影响水平斜视。该次研究纳入病例较少，未对下斜肌手术对水平斜视的影响纳入统计、分析，但从理论上看，下斜肌手术会加重术眼内斜倾向，会对水平斜度产生不同程度的影响。严重的代偿头位可造成长期眼性斜，导致面肌发育不对称，早期行斜视矫正手术，可清除代偿头位，弥补外观缺憾，该研究结果显示，30例伴代偿头位患者中，术后代偿头位改善或消失率为83.3%（25/30），提示下斜肌减弱术可改善先天性麻痹性垂直斜视患者患者的伴随症状。
综上所述，下斜肌减弱术适应症广，矫正量大，手术效果良好，值得各级医院进一步应用、推广。
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（收稿日期：2015-05-14）