苏卫华 谭玉勇 刘德良
中南大学湘雅二医院，河南长沙 410000
[摘要] 目的 探讨内镜下绝缘头刀（insulation- tipped knife， IT刀）电切治疗难治性食管良性狭窄的疗效与安全性。 方法 使用IT刀电切治疗150例难治性食管良性狭窄，术后定期随访，观察患者疗效以及并发症发生情况。 结果 所有患者均成功完成手术，操作时间分别为10~60 min，切口深度为0.2~1.1 cm，无严重并发症发生。术后随访3~30个月，148例吞咽困难症状缓解，评分为0-1分，2例患者术后3月出现狭窄复发，予再次电切治疗后症状缓解，内镜复查显示狭窄口直径较治疗前明显扩大。结论 内镜下电切术是治疗难治性食管良性狭窄的一种安全、有效的方法，其优越性仍有待于大规模随机对照临床研究证实。
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关键词 ] 食管狭窄；难治性食管良性狭窄；内镜治疗；临床疗效
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０101-02
[作者简介] 苏卫华（1984.10-），女，湖南常德人，主治医师，本科；研究方向：消化内科。
[通讯作者] 刘德良，E-mail：liudeliang@medmail.com.cn
食管良性狭窄的病因很多，包括外科手术、胃食管返流、放射损伤、腐蚀性物质摄入、先天性等[1]，主要表现为吞咽困难、呕吐、摄食减少等症状，易造成营养不良，严重时可导致恶病质甚至死亡。内镜下球囊扩张术为食管良性狭窄的首选治疗方法，但部分患者多次扩张后疗效不佳或短期内复发，即难治性食管狭窄[2]。2011年9月—2014年1月中南大学湘雅二医院消化内科采用内镜下IT刀电切术治疗150例难治性食管良性狭窄，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2011年9月—2014年1月收治的150例难治性食管良性狭窄患者，均给予IT刀电切治疗，其中男性101例， 女性49例， 年龄4～74岁。其中149例为术后吻合口狭窄（食管癌根治术85例、先天性食管狭窄术后28例，食管结核脓肿形成食管下段切除术后36例），1例为误服强碱致食管狭窄。所有患者均行胸部CT/超声内镜(GF-UC240P-AL5，Olympus， Tokyo，Japan)和病理组织学检查排除了恶性狭窄。根据文献[3]的方法进行吞咽困难评分：0，无吞咽障碍；1，可进食少量固体食物；2，无法进食固体食物；3，仅能进食流质；4，无法进食流质。该组6例患者为4分，3例为3分。
1.2 方法
术前所有患者均签署知情同意书，告知可能的获益和风险。术前常规查血常规和凝血功能，禁食12~24 h。患者取左侧卧位，插入胃镜(GIF-Q260，Olympus，Japan)至狭窄口（图a），经胃镜工作通道插入IT刀(KD611L-IT2，Olympus，Japan)，直视下用IT刀对狭窄口进行放射状多点切开，术中注意尽可能保持切口间组织的完整性，切开深度以到达固有肌表面或切口底部位于狭窄两端粘膜连线所构成的平面为宜（图b），电切完成后退出IT刀，检查创面有否发生出血和穿孔。有2例患者电切术治疗后置入全覆膜金属支架。术后禁食1 d，流质饮食3 d；术后予抗生素和止血药物治疗3 d，抑酸治疗2周。术后定期进行门诊随访和胃镜复查。
2 结果
2.1 临床资料
150例难治性食管良性狭窄的临床资料详见表1，其中该组患者中男性患者比例显著高于女性患者，但原发疾病、狭窄距门齿距离、狭窄直径及长度以及吞咽困难评分等均无显著性差异，组间比较无显著统计学意义。
2.2 临床疗效
所有患者均成功完成手术，操作时间分别为10-60 min，切口深度0.2～1.1 cm，所有患者术中、术后均无出血、穿孔等并发症发生。92例患者因狭窄长度过长，行电切+支架置入治疗，定期复查支架无移位，于术后2月成功移除支架；另外58例患者因存在两处狭窄，狭窄间距6 cm，行电切+支架置入治疗，定期复查支架无移位，于术后4周成功移除支架。随访3-30个月，148例临床症状缓解，吞咽困难评分为0或1分，2例患者术后3月内出现狭窄复发，再次行电切治疗后症状缓解；内镜复查显示狭窄口创面均已完全愈合，直径较内镜治疗前明显扩大，狭窄口直径为1.0~1.6 cm。
2.3 典型病例
某女，年龄64岁，均行胸部CT/超声内镜(GF-UC240P-AL5，Olympus， Tokyo，Japan) 和病理组织学检查，原发疾病为食管癌，存在5次扩张及1次支架及食管癌手术治疗，食管癌根治术术后治疗3个月内出现吞咽困难，狭窄距离门齿距离为20 cm，呈环形狭窄，狭窄直径为0.4 cm，狭窄长度为1.8 cm，吞咽困难评分为4分。经胃镜下绝缘头刀（insulation- tipped knife， IT刀）电切治疗，电切完毕后成功IT刀退出，并进行创面检查是否存在出血及穿孔。术后常规禁食1 d，并采用进流质饮食3 d；术后进行止血治疗和抗生素3 d以及抑酸治疗2周。术后定期进行随访和胃镜复查。术后随访患者6个月，临床症状有了显著改善，吞咽困难评分为1分；同时，胃镜复查显示，患者吻合口创面已经完全愈合，吻合口直径约为1．0 cm。见图c。
3 讨论
食管良性狭窄临床并不少见，可导致患者吞咽梗阻、呕吐，可造成营养不良、生长发育缓慢，严重影响患者生活质量，严重时甚至导致患者死亡，因此及时可靠的治疗就显得特别重要。目前常用的治疗方法包括外科手术和内镜下治疗（球囊扩张术、支架置入术、药物治疗等）[4-5]。球囊扩张术因操作简单，疗效确切，已成为食管良性狭窄的首选治疗方法，且可使大多数狭窄患者获得临床缓解。但仍有部分狭窄经多次扩张治疗疗效不佳。此类患者的狭窄口多存在重度纤维瘢痕增生，扩张治疗不但无效，还可能加重瘢痕增生，称为难治性狭窄口狭窄[2]。以往此类患者多采用外科手术治疗，但手术创伤大，恢复慢，术后易再次狭窄。糖皮质激素或丝裂霉素局部注射联合球囊扩张或可降低食管狭窄的复发率[5]，但注射方式和剂量尚未有统一的标准。支架置入是治疗难治性食管狭窄的另一选择，但因组织过度生长、支架移位、疼痛等并发症，其临床应用受限[6]。
内镜下电切术是近年来发展起来的新技术，目前有少量应用电切术治疗难治性食管吻合口狭窄的文献报道，结果显示该方法能够取得满意的临床疗效[7-9]。临床研究显示，与球囊扩张术相比，电切术具有更高的通畅率，对吞咽困难症状缓解时间更长，同时出血、穿孔等并发症明显降低[7]。该研究中150例患者电切术前均接受过多次扩张和(或)支架治疗，但疗效不佳，术前吞咽困难评分均为3~4分，均成功行电切术治疗，术中和术后无严重并发症发生。术后随访3~30个月，98.66%（148/150）患者临床症状均明显改善，吞咽困难评分为0~1级，狭窄口较电切术前明显扩大，仅1例复发，且再次电切治疗后患者临床症状缓解，提示电切术可能是治疗食管狭窄口良性狭窄，特别是扩张治疗疗效不佳者的有效方法，但仍有待于大规模随机对照临床研究和长期随访进一步的研究证实。
有研究认为，电切术的疗效与狭窄口狭窄长度有关，Hordijk等[9]应用电切术治疗20例难治性食管吻合口狭窄患者，术后随访12个月，发现12例狭窄长度＜1 cm的患者术后症状均未复发，而8例狭窄长度1.5~5 cm的患者随访过程中均出现复发，平均需3次治疗症状方获缓解，但电切治疗的间隔时间较扩张治疗明显延长。为减少电切术后狭窄复发，Muto等[7]在术后行球囊扩张以巩固疗效，预防瘢痕形成。该组中1例狭窄长度为4 cm，另1例同时存在两处狭窄，为了预防电切术后复发，对该2例患者行电切+支架置入术，与球囊扩张相比，支架置入的优点在于[10]：①扩张数分钟内产生较大的径向扩张力，易撕裂瘢痕，引起穿孔及再次狭窄，而支架可在一段时期内提供持续、均匀的径向扩张力，有利于电切术后瘢痕塑形，减少穿孔及再次狭窄的发生；②其次电切术后平均需4次扩张巩固疗效[7]，支架置入一次操作可维持4~6周，可减少麻醉和手术并发症风险，减少经济负担及医疗资源负担。
关于内镜下电切术的适应症，目前尚无统一标准，现有文献报道该技术主要用于难治性食管良性狭窄的治疗。Hordijk等[11]研究显示对于既往无治疗史的初发性食管吻合口狭窄，内镜下电切术与球囊扩张术的成功率和术后扩张治疗次数无明显差异。且对于非吻合口狭窄，电切术的长期疗效欠佳[12]。该组150例为术后吻合口所致的狭窄，经电切治疗后临床症状明显缓解，尤其14例为腐蚀性狭窄，行电切+支架置入治疗后，随访6月未见狭窄复发。研究者认为，接受3次或以上球囊扩张治疗疗效不佳或术后短期复发、狭窄长度≤2 cm、无条件或不愿意行外科手术的食管良性狭窄患者，特别是术后吻合口狭窄患者，可尝试内镜下电切治疗。
总之，内镜下电切术是治疗难治性食管良性狭窄的一种安全、有效的方法，其优越性仍有待于大规模随机对照临床研究证实。
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（收稿日期：2014-10-05）