方进
广东省深圳华侨城医院内科，广东深圳 518053
[摘要] 目的 探讨原发性高血压患者清晨血压升高临床特点。方法 入选该院住院原发性高血压患者188例，根据清晨血压是否升高分为清晨高血压（MBPS）组(96例) 和非清晨高血压（Non-MBPS）组(92例)。入院后完善24 h动态血压监测（24 h ABPM），并记录患者有无合并糖尿病(DM)、高尿酸血症、血脂代谢异常、慢性肾病（CKD）、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、血管动脉粥样硬化依据(AS)、脑卒中、冠心病(CHD)，患者规范降压治疗情况等基本临床情况。结果 ①MBPS组清晨(6：00~10：00)、24 h、日间、夜间平均血压及平均心率均明显高于Non-MBPS组，差异有统计学意义（P<0.05)。②MBPS组ACR（≥30 mg/g）发生率及未规范降压治疗率明显高于Non-MBPS组，差异有统计学意义（P<0.05)。 结论 原发性高血压患者清晨血压升高者动态血压值各参数的波动、尿微量蛋白肌酐比值、无规范降压者明显高于清晨血压不升高者。
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关键词 ] 24 h动态血压监测；清晨高血压；原发性高血压；临床特点
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０032-02
[作者简介] 方进（1979-），女，湖南岳阳人，本科，主治医生，主要从事普通内科临床工作。
在最新2013ESH/ESC高血压指南中，高血压管理问题作为一个独立的篇幅占据着重要地位，成为新指南中一个重要的亮点。这也标志着高血压防治工作更关注疾病本身的管理，这样才能最终达到降低血压、更多心脑获益的根本目的。在高血压管理中，平稳有效控制24 h血压，尤其是清晨血压控制是血压管理的一个非常重要的内容。目前研究表明，原发性高血压患者MBPS现象与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24 h平均血压水平[1]。通过评估清晨血压，控制清晨血压，提高血压管理的质量，从而充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的重要作用。为了解MBPS患者临床特点，进而提高这类患者血压管理，现将该院2012年10月—2013年10月期间有MBPS的原发性高血压患者24 h ABPM及临床特点进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院住院的原发性高血压患者188例，其中男92例，女96例，年龄在25～87岁，平均57.62岁。入选者为明确诊断的原发性高血压高血压患者，诊断标准按照《中国高血压防治指南》[2]（2010年），继发性高血压病患者不纳入。给予24 h ABPM，记录患者高血压病程，有无合并糖尿病、高尿酸血症、血脂代谢异常、慢性肾病、血管动脉粥样硬化依据、脑卒中、冠心病以及患者服用降压药物情况。
1.2 方法
所有入组患者均佩带全自动无创便携式的动态血压监测仪，血压监测时间统一设定，即白昼（8：00～22：00）每20 min、夜间（22：00～次日8∶00）每40 min监测1次，总记录时间≥24 h。有效记录>90%的患者计算机将自动分析患者的24 h、清晨(6:00～10:00)、日间、夜间的平均血压、心率、昼夜血压节律性、24 h血压标准差。24 h ABPM记录清晨6:00~10:00平均血压≥ 135/85 mmHg，诊断为MBPS。根据24 h ABPM的结果将原发性高血压患者按照清晨血压升高的计量标准，分为两组，即MBPS组和Non-MBPS组。
1.3 统计方法
使用spss19.0统计软件分析，计量资料用表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
MBPS组96例，平均年龄(55.29±12.39)岁，平均高血压病程(5.54±8.55)年；Non-MBPS组92例，平均年龄(60.04±12.56)岁，平均高血压病程(8.91±8.58)年；两组年龄、性别、高血压病程比较差异无统计学意义(P>0．05)。
2.2 两组24 h动态血压监测数据比较
MBPS组清晨(6：00~10：00)、24 h、日间、夜间平均血压、平均心率均明显高于Non-MBPS组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间杓型类型差异无统计学意义。见表1、表2、表3。
2.3 两组一般临床资料比较
两组合并糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、慢性肾病（3期及以上）、血管动脉粥样硬化依据、冠心病、脑卒中比较差异无统计学意义(P>0．05)。两组比较ACR（≥30 mg/g）、有无规范降压治疗差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
随着24 h动态血压（ABPM）监测技术的常规应用，提高了对血压昼夜节律的认识，直观呈现了血压在日常生活状态下的变化规律，继而客观显示部分高血压患者在清晨时段出现异常的晨峰反应[3]，即MBPS。MBPS发生率高，在该研究中，高血压病患者中一半以上有MBPS。
高血压患者有清晨血压升高的现象，可能因清晨醒后并活动后激活交感神经内分泌系统有关。该研究中MBPS组清晨、24 h、日间、夜间平均血压及平均心率均明显高于Non-MBPS组，差异有统计学意义（P<0.05），提示MBPS患者有更明显的动态血压中包括血压、心率的幅度增加。而MBPS患者，全天各时段血压及心率水平均较清晨血压正常患者水平高，提示有清晨高血压的患者交感神经兴奋性更高有关。鉴于有清晨高血压者可能意味着全天血压控制欠佳，可通过简单晨起血压监测间接评估患者血压总体情况。
统计发现MSBP组较Non-MBPS组微量蛋白尿发生率高，而两组中糖尿病病例差异无统计学意义，提示非糖尿病影响。研究表明清晨高血压可加重肾脏的高蛋白灌注负荷，损伤肾脏血管内皮细胞，导致肾小球电荷选择性屏障损伤，微量白蛋白漏出增多，损害肾脏滤过功能[4]。尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标。同时，有学者认为，尿微量白蛋白是预测心血管事件发生的独立危险因素，高血压患者出现尿微量白蛋白使心血管并发症总体发生率的危险性增加2倍，而且并发缺血性心脏病的危险增加4倍。该研究MSBP组患者合并糖尿病、血脂代谢异常、动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病率与Non-MBPS组差异无统计学意义，考虑入组患者高血压病程相对较短、观察相关并发症发生需更长临床观察时间，以及入组患者数量较少有关。但研究已证实，心脑血管事件于清晨高发，与MBPS有密切关系；MBPS与心脑血管疾病发生有密切联系，且独立于24 h平均血压[5-6,8]。血压晨峰幅度异常增大者，其脑卒中等心脑血管风险显著增加[7]。
该研究中MBPS组中未进行规范降压治疗患者明显多于Non-MBPS组。虽然清晨高血压有其自身的病理生理学原因，但更多是血压管理不善所致，Ju等[8]荟萃分析发现，降低清晨血压可以明显减低心脑血管事件风险，清晨血压应成为降压治疗新的靶目标。规范降压治疗，使用真正长效1次/d使用能够控制24 h血压的降压药物，可有效控制清晨血压。在降压药物选择方面，该研究中观察到清晨高血压患者可能存在更明显交感神经系统兴奋性，以及早期肾损害特点，提示可考虑选用降低交感神经兴奋性及有肾脏保护作用的长效降压药物。
由于MBPS有发生率高、24 h血压水平整体偏高、心脑肾并发症发生率高特点，评估清晨血压无疑是提高血压管理质量的一个有效切入点，是平稳控制24 h血压是关键。
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（收稿日期：2014-05-06）