武文娟
河南省安阳市第三人民医院呼吸科，河南安阳 455000
[摘要] 目的 探讨敬老院获得性肺炎患者的临床特点、发病原因、病原菌分布及诊断、治疗方法。方法 回顾性分析医院2009年1月—2013年6月收治的61例敬老院获得性肺炎患者的诊治资料，总结患者的临床特点、发病原因、病原菌分布、诊断方法及治疗方法。结果 患者的临床症状不具有典型，通常并不是以呼吸系统症状来住院，仅有40.9%的患者以呼吸系统症状为主要症状住院，常伴有低氧血症、贫血及低蛋白血症，影像学检查提示多叶病变；检出的病原菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主，分别占26.9%、19.4%及16.4%；入住重症监护病房者达88.5%，死亡率达21.3%。 结论 对于来自敬老院的患者，应常规行动脉血气及胸部影像学检查，有利于尽早明确肺炎诊断，防止漏诊而延误病情，在治疗中把握好控制感染及支持治疗环节，可有效提高治癒率。
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关键词 ] 敬老院；获得性肺炎；临床特点；诊疗要点
[中图分类号] R95[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０044-02
肺部感染是敬老院患者的主要并发症之一，其感染不易控制，导致基础疾病病情进一步加重，预后较其他社区获得性肺炎更差[1]。急慢性感染是敬老院患者的主要死亡原因之一[2]。该研究对2009年1月—2013年6月期间的61例敬老院获得性肺炎的临床特点、发病原因、诊断方法、病原菌分布及治疗方法等进行分析，为临床该类疾病的诊治积累经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析该院收治的61例敬老院获得性肺炎患者的诊治资料。61例患者中男39例，女22例，年龄62～92岁，平均79.6岁。
1.2 方法
1.2.1 诊断标准 敬老院获得性肺炎参考社区获得性肺炎的诊断标准[3]：患者出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音或呼吸困难等症状；同时痰菌检查为阳性或者胸部X线检查出现片状、斑片状阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液，可确诊为肺部感染。
1.2.2 治疗方法患者一经确诊，临床经验性选择广谱抗菌药物进行治疗。待痰培养及药敏试验结果，再根据患者的过敏史选用敏感抗菌药物，疗程14～30 d，同时给予吸氧、扩张气管、祛痰、雾化吸入等辅助支持治疗措施。
1.3 疗效判断标准
根据患者临床症状、胸片或肺部CT情况判断疗效。痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咳痰、呼吸困难消失，肺部啰音消失，影像学无异常；好转：体温恢复正常，咳嗽、呼吸困难症状缓解，咳痰减轻，肺部啰音减少，影像学显示病变有吸收；无效：咳嗽、咳痰无缓解，影像学显示病变无变化或有进展。
2结果
2.1患者临床特点
①该组61例患者中，25例患者以不同程度的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部感染症状而就诊，占所有患者的40.9%；34例以突发神志障碍或精神异常、食欲减退等为主要症状就诊，占所有患者的55.7%；1例因骨折而不同意手术入住内科病房，1例因气管切开套管周围脓性分泌物增多而入住，各占1.6%；其中，42例入院前使用过抗菌药物，占68.8%，17例伴有例以血压低、体温低、尿少等症状，占所有患者的27.9%；②61例患者中，57例影像学提示多叶病变，占93.4%；49例动脉血气提示低氧血症、酸中毒，占80.3%；46例化验提示不同程度的贫血、低蛋白血症，占75.4%；25例血清学显示尿素氮、肌酐升高，占40.9%；③入住敬老院时间，1个月～13年，平均9.3年；④全组患者中，42例伴有脑血管病，其中31例合并有假性球麻痹；38例伴有冠心病或充血性心力衰竭；29例伴有慢性肺病（慢性支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化等）；26例伴有2型糖尿病；14例伴有痴呆；6例行气管切开；2例曾行肿瘤切除手术；1例股骨头骨折。
2.2 诊断结果
全组患者经影像学检查，60例显示双肺或单肺炎性浸润病灶。61例患者均行2次痰培养检查，共培养出阳性菌67株，其中54例患者出现痰菌阳性。见表1。
2.3 疗效
61例患者中，54例患者入住重症监护病房，占88.5%；13例患者因多脏器功能衰竭死亡，死亡率为21.3%；41例患者经治疗后判定为好转，占67.2%；7例患者痊愈出院，占11.5%；治疗时间1.6～49.3 d，平均治疗时间为20.7 d。
3 讨论
敬老院获得性肺炎不同于社区获得性肺炎及院内获得性肺炎，其发病率及致死率均较高，分析可能和以下因素有关：①一般情况差：住敬老院人群年龄大，伴发基础疾病多，营养状况不理想，加上护理设施的不健全，空气流动性差，非常规事件的发生率高，如摔倒、精神错乱等；②口腔健康问题大：老年人群对口腔卫生关注不足，加之或有鼻饲管注食或伴有吞咽困难，咳嗽反射减弱，口咽部细菌滋生，分泌物的微量误吸，导致气道内环境的破坏、吸入性感染的发生；③免疫力低下：老年人随着年龄的增加，各器官功能进行性减退，免疫力也随之下降，同时由于消化、吸收功能的减退，使得老年患者大多存在不同程度的营养不良，也使得机体的免疫力进一步削弱。④低氧血症：老年人由于基础疾病及年龄的增加，呼吸系统结构退行性变，患者血液中的成分在肺内气体进行交换时，其交换效率出现改变。因为肺部小血管形态异常或功能减退，肺表面活性物质声称效率降低，导致肺泡－毛细血管屏障增厚或通气血流比例失调，发生低氧血症，使得患者更易受到病原菌的侵袭而患病。
社区获得性肺炎患者大多情况下因肺部症状就诊。而敬老院获得性肺炎患者临床表现不典型，起病较隐匿。该组患者中，仅有40.9%的患者以肺部症状为主而就诊，59.1%的患者以肺外症状为主来就诊。这提示临床医务人员遇到来自敬老院的患者就诊时，应常规进行血气、呼吸系统影像学检查，以防漏诊而延误患者病情。
敬老院获得性肺炎患者的主要死亡原因为：少尿、肾衰、低血压、败血症及严重的心肺功能衰竭，此类患者的治疗方面，首要措施是加强支持治疗，保障通气，将血氧饱和度维持在90%以上，早期的液体复苏，缩短机械通气时间，营养补充，将舒张压维持在合理范围，纠正酸碱失衡，大大减少了感染性休克的发生[4];其次在尽早时间内经验性选择广谱高效抗生素，覆盖到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌，2005年 ATS/IDSA指南推荐a.抗假单胞菌头孢类/抗假单胞菌碳氢霉希类／抗产ESBL杆菌抗生素 联合b.抗假单胞菌奎诺酮类/氨基糖苷类 联合c.抗MRSA[2]；与此同时，进行痰培养及药敏试验，指导抗菌药物的应用，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，进行足量、足疗程、联合用药治疗，尤其应考虑患者的肝肾功能及代谢因素，以免加重脏器功能损伤。
敬老院获得性肺炎的病原菌分布以铜绿假单胞菌及MRSA为主，两者引起的感染耐药率、死亡率均较高，目前已成为威胁全球公共卫生安全的问题。医护人员应认识到感染现状，制定合理的个体化治疗和护理方案，限制并合理使用抗菌药物，从认真吸收、隔离患者、有效消毒等环节实施干预，阻断传播途径，有效控制感染的流行[5-6]。
综上所述，重视敬老院获得性肺炎的原因及发病特点，尽早诊断、加强支持治疗与抗感染用药，可以有效提高治愈率。
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参考文献]
[1]E. Martínez-Moragón,L. García Ferrer,B. Serra Sanchos,et al. Community-Acquired Pneumonia Among the Elderly: Differences Between Patients Living at Home and in Nursing Homes[J].Arch Bronconeumol 2004,40(12):547-552.
[2]Kyle Mills, PharmD, BCPS, et al. Christie Nelson, et al. Treatment of Nursing Home-Acquired Pneumonia[J]. American Family Physician 2009,79(11):976-982.
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[4]李文雯，万献尧. 感染性休克时液体复苏相关性肺损伤研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志，2012（11）:510-513.
[5]陈鸣敏. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22（8）：1569-1571.
[6]梅玉南，王兴木.铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22（7）：1483-1485.
（收稿日期：2013-12-27）