郝统一 王仁红 李 彦
山东省莱西市人民医院神经外科，山东莱西 266600
[摘要] 目的 探讨过度换气对重度颅脑损伤的临床治疗效果。方法 将该医院收集的符合诊断标准的重度颅脑损伤患者60例随机分为两组，即治疗组和对照组。对照组用巴比妥来进行治疗，治疗组采用过度换气进行治疗，对临床治疗效果进行总体性预后评价总结。结果 治疗组总疗效为93.3%，对照组总疗效为80.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 过度换气治疗重度颅脑损伤效果明显，临床疗效确切，值得我们临床上广泛的推广应用，对符合治疗指征的患者应尽早采用过度换气治疗，以降低该疾病的致残率。
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关键词 ] 过度换气；重度颅脑损伤；巴比妥；临床
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0086-02
[作者简介] 郝统一(1978.7-)，男，山东莱西人，本科，主治医师，研究方向:神经外科。
颅脑损伤指暴力作用于头颅而引起的包括颅骨骨折、头部软组织损伤和脑损伤的损害性伤害。值得特别警惕的是最严重的脑损伤。工伤、意外的交通事故或火器操作带来的伤害是最常见的病因。头皮裂伤出血甚多的患者，清创缝合应尽早进行。软组织损伤中头皮下血肿较多的患者，常可自行愈合，不需特殊处理。应早期整复较大的凹陷性骨折。无需处理头盖部的线样骨折的患者。颅底骨颅脑损伤CT图折常引起脑脊液耳漏或鼻漏，极易逆行感染，应视为开放颅脑损伤，需要及时处理，消炎待自愈、引流勿堵，少数不愈合者择期行外科修补是脑脊液漏的处理原则。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长、并发症多、病情变化快、治疗困难、护理复杂、病死率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是促进患者康复、减少致残率和巩固手术治疗效果的重要环节。重度颅脑损伤严重死亡率高，治疗费用也高，带来严重的社会问题和沉重的经济负担。目前重度颅脑损伤的治疗仍需进一步改善。因此，目前急需寻找一种安全、有效、经济实惠的治疗方法。为探讨过度换气对重度颅脑损伤的临床治疗效果,现将该医院2012年5月—2013年5月间收集治疗的重度颅脑损伤的病人采用过度换气治疗，发现临床疗效较好，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自接受治疗符合标准的重度颅脑损伤的病人60例，将纳入标准的病人随机分为两组即治疗组与对照组。其中治疗组共有30例，男16例，女14例，年龄43～65岁，平均(54±10)岁，病程0.5～5年，平均(2.8±1.3)年；对照组共有30例，男15例，女15例，年龄40～64岁，平均(52±9)岁，病程0.5～5年，平均(2.8±1.1)年。两组病人在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义，排除了非药物因素的影响，可以用来做对比。
1.2 诊断指标
所有病人符合临床诊断的相关指标，本诊断标准参照的是1995年版的美国重度颅脑损伤诊治指南。
1.3 排除标准
①重度颅脑损伤持续状态危重，有急症手术指征的患者；②患有其他的可以引起重度颅脑损伤病变的患者；③不适合过度换气治疗的病人；④患有心、肝、肾等功能器官的疾病的患者；⑤与临床诊断标准所述症状不相符的患者。
1.4 疾病的治疗方式
引注Eisenberg临床试验用药方案：巴比妥开始剂量10mg/(kg·30min)或5mg/(kg·h)× 3次，维持剂量1mg/(kg·h)。过度换气：PaCO2＜30mmHg。两组病人均伤后3d给予静脉营养，伤后7d起给予肠道营养，设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少。预后判定：伤后6个月用GOS评分法评价预后。
1.5 实验室检查指标
①头部伤情:是否出现头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等现象。②呼吸状况:是否有呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等症状。③循环状况:观察脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等指征。④其他伤情:是否有危及生命的其他严重的合并伤出现。
1.6 观察内容
对两组患者治疗前、后的临床症状进行评估。
①观察神经系统及生命体征 连接动态心电监护仪监护，对血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图进行观察，测量体温，及时完成各项记录。病人有进行性颅内高压时，多有头痛加剧、呕吐频繁、躁动等表象。意识障碍大多重型颅脑损伤患者身上均可出现。病情的加重是由意识障碍的出现或加深来提示的，应引起高度重视。诊断脑疝的可靠依据是瞳孔变化[1]，在判断伤情和预后方面亦具有重要意义。早期脑疝的表现是双侧瞳孔时大时小；脑干损伤的表现是双测瞳缩小；脑疝晚期的表现是双瞳散大，提示病情严重接近死亡，预后极差。颅内压升高的表现是呼吸深慢、血压升高、脉搏变慢，更易发生脑疝。
②观察是否发生了其他合并症状 颅脑损伤极易合并多器官损伤而形成复合伤，即多伴发其他身体部位的受伤。积极治疗观察颅脑损伤的同时，必需对有无合并胸腹脏器及肢体的损伤症状进行观察。对清醒患者自我感觉到的如肢体疼痛、胸腹疼痛、活动障碍等症状，亦应进行观察，做好统计。
③观察是否有眶周淤斑、脑脊液耳鼻漏及乳突区迟发性淤斑 若有需进一步观察脑脊液耳鼻漏患者流出液量、色的变化，若有后颅窝骨折征象，应着重对呼吸情况进行观察，看颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停的现象和呼吸紊乱是否出现 [2]。
1.7 临床疗效评价
伤后6个月按照格拉斯哥治疗结果评定标准(Glasgow Outcome Scale,GOS)[3]判断治疗效果:Ⅰ级:死亡。Ⅱ级:植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态，对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动。Ⅲ级:重残，神经精神功能异常，需要他人照顾。Ⅳ级:中残，生活能自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力。Ⅴ级:良好，恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常。
1.8 统计方法
采用spss17.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用c2检验。
2 结果
1个疗程后对治疗效果进行统计处理，治疗组疗效为93.3%，对照组疗效为80.0%，治疗组疗效明显好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
重度颅脑损伤。指昏迷时间>1 h甚或持续昏迷，伴生命体征紊乱，颅脑螺旋CT检查提示有水肿或出血或脑干区低密度影像(脑干损伤)。这一类患者有较高的病死率，病死率在脑干损伤患者身上可达50%或以上。重度颅脑损伤的死亡率高，治疗复杂。可根据具体病情治疗如下3个治疗方案即急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)、过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月)和康复期诊疗方案(伤后3个月以后。急诊期应该对患者进行紧急处理：止血，保持呼吸道通畅，头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等，进行循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上。过渡期应复查CT以明确颅内变化，根据具体的病情进行手术治疗、支持治疗、对症治疗或者其他治疗。手术治疗包括迟发性或慢性血肿、外伤性脑积水、脑脊液漏、异物、死骨、炎性组织等需进行的感染伤口清创术治疗。康复期如果出现脑积水、颅骨缺损、癫痫等需进行手术治疗，若没有上述症状进行相应的康复疗法即可，包括 药物、理疗、体疗、中医等。过度换气为二线治疗方法，可使脑血管收缩，减少脑血流及降低ICR，过度换气治疗在重度颅脑损伤的治疗中发挥着不可忽视的作用。该研究结果表明，过度换气治疗比巴比妥治疗重度颅脑损伤的效果更加明显，而且未见明显的不良反应，临床疗效教确切，值得在以后临床上推广应用。
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参考文献]
[1] 陈华萍,黄梦娣,顾月君. 高压氧综合治疗重型颅脑损伤的疗效观察与护理[J]. 护士进修杂志,2007,6(22):1100-1101.
[2] 李茜,李君,钱磊.26 例重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):158.
[3] 刘新芝,段艳霞. 重型颅脑损伤病人的观察和护理[C]//2013年河南省外科现代护理理论与循证实践新进展学习班——创伤急救护理学组分会场论文集.郑州:河南省护理学会,2013:1-6.
(收稿日期:2013-11-24)