王 妍 刘维琴 卜令真 刘海瑛
青岛大学医学院附属青岛市妇女儿童医院 妇产科，山东青岛 266003
[摘要] 目的 探讨对绝经后妇女行宫内节育器取出术前联合应用雌三醇软膏及复方萘普生栓的临床效果。方法 选取2010年1月—2014年1月期间，要求取出宫内节育器的绝经期患者240例。将上述患者随机分为A、B、C、D4组，每组各60例。A组患者于取器前给予阴道用雌三醇软膏1周，B组患者于取器前给予肛门放置复方萘普生栓1枚，C组患者于取器前联合使用雌三醇软膏和复方萘普生栓，D组患者则直接进行宫内节育器取出手术。观察各组患者手术时宫颈软化扩张程度、术中综合反应及取器效果情况。结果 A、B两组患者间手术效果差异无统计学意义（P>0.05），A、B两组的手术效果显著优于D组，差异有统计学意义（P<0.05），C组效果最好，显著优于其它各组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 绝经后妇女在行宫内节育器取出手术前，联合应用雌三醇软膏及复方奈普生栓，可以有效的改善患者宫颈条件，降低患者痛苦，并大大提高了手术的成功率。在临床应用上，该方法安全、经济有效、简单易行，适宜于广泛推广。
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关键词 雌三醇；复方萘普生栓；绝经后妇女；宫内节育器
[中图分类号] R711.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０013-03
自上个世纪60年代开始，宫内节育器在我国广泛的应用于临床。由于其具有安全、有效、简便、经济、可逆的特点，宫内节育器逐渐为我国广大妇女所接受，成为我国育龄期妇女的主要避孕措施[1]。大多数妇女在放置宫内节育器后无不良反应，故而常常忽视检查，甚至绝经后多年仍未取出宫内节育器。由于置环时间长，加上绝经后妇女体内雌激素水平下降，生殖器官萎缩，往往引起节育器不同程度的嵌顿，大大增加了取环难度及患者的痛苦。为了减轻受术者的痛苦，提高取环成功率，避免取环并发症的发生，对于绝经后要求取环的妇女，该院2010年1月—2014年1月尝试术前联合应用雌三醇软膏与复方萘普生栓，其临床效果是显著的，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取绝经后要求取出宫内节育器的患者240例，年龄为48～65岁，置入宫内节育器的时间为10～32年，患者的绝经时间为1～16年。将上述患者随机分为A、B、C、D4组，每组各60例。A组患者,平均年龄（55.1±0.9）岁，平均置器年限（24.4±0.3），平均绝经时间（8.5±0.3），于取器前给予阴道用雌三醇软膏1周，B组患者，平均年龄（54.7±0.7）岁，平均置器年限（25.3±0.6）年，平均绝经时间（7.9±0.8），于取器前给予阴道放置复方萘普生栓1枚，C组患者，平均年龄（55.9±0.5）岁，平均置器年限（24.9±0.7）年，平均绝经时间（8.7±0.7），于取器前联合使用雌三醇软膏和复方萘普生栓，D组患者，平均年龄（53.9±0.9）岁，平均置器年限（25.7±0.4）年，平均绝经时间（7.4±0.5），则直接接受宫内节育器取出手术。各组患者在年龄、置器年限、节育器类型、绝经时间方面经统计学处理均差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 药物
复方萘普生栓（含萘普生0.4 g、乙烯雌酚4 mg、缩宫素干粉2单位）。雌三醇软膏（含雌三醇1 mg/g）。
1.3 方法
取器前行妇科检查及分泌物化验排除生殖系统炎症，超声确定节育器类型、位置，排除手术禁忌及使用雌三醇、萘普生栓的禁忌症，详细记录节育措施史。A组患者于取器前一周给予阴道用雌三醇软膏，1次/晚，0.5 g/d（含0.5 mg雌三醇）；B组于手术前20 min肛门放置复方萘普生栓一枚，距肛门2 cm处；C组联合用雌三醇软膏及复方萘普生栓（方法同A、B组）；D组则未用药，直接接受宫内节育器取出手术。对各组患者取器情况进行详细记录。
1.4 观察记录指标
1.4.1 宫颈软化情况 宫颈软化程度好，探针及取环钳进入宫颈无明显阻力。宫颈软化程度中等，探针可自由出入宫颈口，取环钳需扩张宫颈后方可无明显阻力进入宫颈。宫颈软化程度差，宫颈坚硬，宫口狭窄，探针有阻力进入或不能进入宫颈，宫颈扩张失败，取环钳无法进入宫腔。
1.4.2 取器情况 顺利：一次顺利取出IUD；困难：不能一次取出，需经牵拉、剪断或抽拉等处置方可取出IUD；失败：超过10 min未取出IUD。
1.4.3 镇痛效果 腹痛分级：按WHO的疼痛分级标准分为4级[2]。0级：无痛，腰腹酸胀稍感不适；1级：轻痛：腰酸腹胀，可忍受，微汗或不出汗；2级：明显腰酸腹胀，伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；3级：剧烈疼痛，不能忍受，喊叫，烦躁不安。
1.5 统计方法
计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。
2 结果
宫颈软化情况 C组患者宫颈软化程度最好，显著优于其他3组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B两组间的宫颈软化程度无明显差异，次于C组，但明显优于D组，差异有统计学意义（P<0.05）；D组宫颈软化程度最差，见表1。
取器情况 C组患者取器成功率达93.34%，其中76.67%的患者顺利取出，其效果显著高于其他3组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B 2组的取器成功率无明显差异，但与D组相比，优于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
镇痛效果 据各组患者术中的疼痛反应来看，D组患者效果最差，71.55%的患者术中表情痛苦，其他3组患者手术效果明显好于D组，并差异有统计学意义（P<0.05）；C组效果最好，约75%的患者能够比较轻松的完成手术，显著优于其他3组，差异有统计学意义（P<0.05），大大降低了患者术中的痛苦，见表3。
4 讨论
女性体内雌激素主要由卵巢和胎盘产生，天然雌激素包括雌二醇、雌酮和雌三醇，具有使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚；增加细胞内糖原含量，维持阴道酸性环境；使宫颈口松弛、扩张、富有弹性；使子宫内膜腺体和内膜修复、增生的作用[3]。绝经后妇女的内分泌功能减退，体内雌激素水平显著下降，从而导致生殖器官进行性萎缩，阴道弹性差，宫颈管狭窄粘连，宫颈组织变硬、萎缩，甚至出现后穹窿消失[4]，使探针及取环器难以进入宫腔或宫内节育器卡于宫颈内口，不宜取出；而子宫体变小，宫腔狭窄，更易导致宫内节育器的嵌顿于子宫肌壁，以上情况大大增加了宫内节育器取出手术的困难程度，甚至造成宫颈损伤、子宫穿孔、增加患者二次手术的痛苦，临床实践也证实，绝经时间越长，取器难度越大[5]。对绝经后女性适当的补充雌激素可以有效的改善阴道、宫颈及宫腔环境，便于宫内节育器的取出。
天然雌三醇具有较强的雌激素活性，对子宫、阴道等处的表皮具有增生作用，可以使宫颈组织增生、充血，阴道及宫颈腺体分泌增多，弹性增强，进而使萎缩的阴道、宫颈变软，便于扩张，减少病人痛苦。雌三醇软膏阴道局部给药避开了药物经过肝脏的首过效应，又避免了皮肤给药对皮肤的刺激性，其阴道局部用药安全可靠，且可以在阴道内产生最佳的效果[6]。有研究显示患者用药后血E2水平虽明显升高，但仅达到卵泡早期水平，对血脂、肝功能、肾功能等均无明显影响[7]。有关研究显示，雌三醇具有选择性刺激作用，对子宫内膜作用弱，对绝经后妇女的子宫内膜亦无明显影响[8]，所以对绝经期妇女阴道放置雌三醇软膏是相对安全有效的。
复方萘普生栓含萘普生0.4 g、乙烯雌酚4 mg、缩宫素干粉2单位。其中的主要成分萘普生能选择性阻断花生四烯酸代谢过程中环氧化酶的作用环节，进而阻断前列腺素的合成，而起到镇痛抗炎解热的作用，降低患者的疼痛感。其中的已烯雌酚、缩宫素分别具有松弛宫颈平滑肌[9]、肛门括约肌和止血的作用，其作用时间达到5 min，有利于探针、取环钳进入宫腔操作，减少手术出血量及患者的痛苦，提高手术成功率。通过直肠途径给药，药物主要通过肠中、下静脉和肛门静脉吸收入血，直接通过腔静脉进入体循环，避免了肝脏的首过效应，吸收迅速、完全，起效时间短，血液浓度较高，止痛效果好，且不刺激胃粘膜，减少了胃肠道发生反应的机会，受术者可以自己上药，使用方法简单易行，更便于临床上推广应用。
综上所述，在宫内节育器取出手术前，对绝经后妇女联合应用雌三醇软膏及复方萘普生栓，具有操作简单，安全有效，费用低，效果理想的特点，值得在临床上广泛推广运用。
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参考文献
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(收稿日期：2014-08-16)