吕绍勋 徐雪花
河南省项城市康复医院外科，河南项城 466200
[摘要] 目的 分析经尿道精囊镜去顶减压术治疗射精管囊肿的可行性、有效性以及较传统手术方法的优越性。方法 回顾分析该院2005年1月—2013年12月期间，诊断为射精管囊肿病人68例，其中一侧囊肿56例 ，双侧囊肿12例，囊肿伴有血精51例，囊肿并不育症17例。68例病人均伴有不同程度的少弱精子症。该组病例按单纯随机抽样的方法分为采用经尿道精囊镜（STORZF6/7.5输尿管硬镜）去顶减压术治疗射精管囊肿35例，传统手术方法治疗33例，观察术后疗效。结果 68例病人，均于术后3个月~1年进行随诊，分别给予经直肠B超、CT及精液参数检查，经尿道精囊镜去顶减压术治疗的35例病人囊肿全部消失，治愈率100%（35/35），精液参数明显改善32例，有效率91.43％（32/35）；囊肿伴有血精26例病人，血精症状全部消失，有效率达100%（26/26）；该组35例病人，术后无并发症的发生。传统手术方法治疗的33例患者中囊肿治愈率87.88%（29/33），精液明显改善24例，有效率72.73%（24/33）；囊肿伴有血精25例病人，21例患者血精症状全部消失，有效率84%（21/25）；该组33例病人，术后1例出现并发症，发生率为3.03%（1/33）。结论 经尿道精囊镜去顶减压术治疗射精管囊肿较传统腹部入路手术治疗射精管囊肿治愈率高（χ2=4.51，P<0.05）、精液参数改变明显（χ2=4.08，P<0.05）、血精消失效果好（χ2=5.22，P<0.05），值得临床推广应用。
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关键词 经尿道；精囊镜；射精管囊肿
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（b）－０063-03
[作者简介] 吕绍勋（1964.4-），男，河南项城人，本科，副主任医师。
射精管囊肿多数为先天性，少数为后天因素所致[1]。先天性囊肿多为射精管的先天性闭锁，后天性囊肿大多为炎症或经尿道电切术后致射精管开口阻塞所致。发病年龄多在20~40岁性活动旺盛时期，射精管囊肿发病比较隐匿，常无明显症状，多数病例是因为血精或者是出现少弱精症而进行生殖系统检查时而发现，该院自2005年1月—2013年12月期间，共收治68例射精管囊肿病人，随机分组后分别给予经尿道精囊镜去顶减压术和传统手术方法治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该组68例病人，均是该院男科门诊就诊病人，年龄20~45岁，平均年龄29.5岁，病史3个月～6年，平均12.5个月，以血精症为主诉就诊265例，发现伴有射精管囊肿51例，以男性不育症为主诉就诊375例，发现17例伴有射精管囊肿（其中12例经手术证明为先天性射精管囊肿）。68例病人中，一侧囊肿56例，二侧囊肿12例（为先天性闭锁引起）。全部病例均给予经直肠彩超、CT检查，确诊为射精管囊肿。采取单纯随机分组的方法将患者分为经尿道精囊镜（STORZF6/7.5输尿管硬镜）去顶减压术治疗组（35例）和传统手术方法治疗组（33例）。
实验室检查：该组68例病人精液常规、精液量明显减少，射精量约0.5～1.9mL，平均为1.4mL，pH：6.00~6.8，精浆果糖12例为0，A级精子活力20%～25%29例，10%～20％19例，＜10%20例。性激素水平测定（FSH、LH、E2、P、T、PRL）均在正常范围。
1.2治疗方法
35例病人均给予腰硬联合麻醉，截石位、常规消毒铺巾，应用STORZF6/7.5输尿管硬镜轻柔经尿道外口逆行进入后尿道，射精管的行程是在膀胱颈和精阜之间，其出口在精阜水平或精阜侧面。以精阜为标志点，将F4输尿管导管插入前列腺陷窝，轻度扩张后引导输尿管镜进入，仔细检查陷窝，后退输尿管镜到陷窝开口处，轻轻冲水，于陷窝开口处外侧，寻找射精管开口，如果射精管开口不明显，可选择壁薄、透明的陷窝侧壁，纵形切开或精阜切除，术中可以看到经输精管注入的靛胭脂在手术野中出现，证明手术已较彻底，然后，将输尿管镜引导进入精囊，以观察精囊内壁有无异常。手术切开过程中要特别小心保护膀胱颈，尿道括约肌和直肠粘膜，术中要避免过多电凝。术后常规保留尿管3~5d，抗生素应用。另33例患者采用开放式射精管囊肿切开并引流术，常规放置导尿管。取下腹部耻骨上正中切口，显露膀胱前壁，切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，沿膀胱底部分离前列腺筋膜，直达前列腺尖部，在膀胱直肠间显露精囊，并游离精囊腺管至输精管汇合处，见肿大的射精管囊肿，切开囊肿壁后，吸净囊内容物，用硬膜外穿刺针，轻轻插入射精管腔内，使穿刺针端抵达导尿管侧管；然后，拔出导尿管，插入硬膜外导管，使导管顺尿道引出尿道外口，并以导管为引线，顺尿道引出小号导尿管，引流射精管。同时，膀胱造瘘及膀胱周围负压引流，术后7d拔出引流管，常规抗生素应用。
1.3观察指标
术后3个月~1年内随诊，做尿、精液常规检查及经直肠彩超检查、CT复检，观察射精管及精囊腺的形态变化。
1.4疗效判定标准
治愈：患者自我症状消失，精液常规检查，精液参数恢复正常。超声检查，射精管及精囊腺大小恢复正常，壁光滑变薄，内回声均匀；有效：自觉症状明显改善，精液参数较术前明显好转，超声检查，射精管囊肿消失，内壁光滑，内部回声较均匀。无效：症状无改善，精液参数无变化，超声检查，仍显示射精管增粗，回声仍不均匀。
1.5统计方法
所有资料数据采用spss统计处理软件进行分析处理，统计推断计数资料采取χ2检验。
2结果
治疗的68例患者均是该院男科门诊就诊病人，年龄20~45岁，平均年龄29.5岁，病史3个月～6年，平均12.5个月，以血精症为主诉就诊265例，发现伴有射精管囊肿51例，以男性不育症为主诉就诊375例，发现17例伴有射精管囊肿（其中12例经手术证明为先天性射精管囊肿）。全部病例均给予经直肠彩超、CT检查，确诊为射精管囊肿，于术后3个月～1年均得到随诊，分别给予经直肠B超、CT复查，精液常规检查。经尿道精囊镜去顶减压术治疗的35例病人囊肿全部消失，治愈率100%（35/35），精液参数明显改善32例，有效率91.43％（32/35），3例精液参数改善不明显的患者，超声检查，显示射精管结构大小正常，内部回声均匀；囊肿伴有血精26例病人，血精症状全部消失，有效率达100%（26/26）；该组35例病人，术后无并发症的发生。传统手术方法治疗的33例患者中囊肿治愈率87.88%（29/33），精液明显改善24例，有效率72.73%（24/33）；囊肿伴有血精25例病人，21例患者血精症状全部消失，有效率84%（21/25）；该组33病人，术后1例出现并发症，发生率为3.03%（1/33）。见表1、2、3、4。
3讨论
射精管由精囊腺和输精管连接而成，射精管长约2cm，穿前列腺实质，开口于尿道前列腺部精阜的粘膜上[2]，与前列腺小囊并列，左右各一，是输精管最短的一段，射精管内径在近端（精囊射精管延续部），中段（穿前列腺实质部），远端（尿道前列腺开口处）分别为（1.7±0.3）mm，（0.6±0.1）mm和（0.3±0.1）mm[3]，寻找射精管开口是手术的关键。
射精管囊肿形成原因是因为射精管开口的梗阻造成的，但是目前对射精管口梗阻的原因仍未明确，可能与射精管开口的先天异常、特异性或非特异性尿道炎，或者是尿道的医源性损伤等因素引起[4]。
射精管囊肿临床症状隐匿，伴有或不伴有会阴部不适，射精疼痛、睾丸疼痛以及血精。治疗的68例患者均无临床自觉不适症状，而以血精为主诉就诊265例病人中，经彩超、CT等检查确诊为射精管囊肿51例，发生率为19.2%；而以男性不育症为主诉就诊的375例病人中，确认为射精管囊肿17例，发生率为4.5%；因此，在临床工作中，对伴随有血精或者男性不育的病人，应充分地考虑到射精管及精囊腺的问题，以免误诊误治。
正常成年人，精液量为2~6mL，平均量为3mL，少于1mL或多于8mL均应视为异常。精液容积的95%来源于前列腺和精囊液，因此，精液量的减少，提示前列腺或精囊腺功能性或器质性的缺陷，或者是存在逆行射精。双侧输精管梗阻时，精液量不会减少，而单侧或双侧射精管梗阻时，精液量可明显减少，一般可减少0.2～0.5mL[5]，该组68例病人均出现精液量明显减少。
精囊能够产生和分泌黄色粘稠的弱碱性分泌物，在每次射出的精液中精囊液的量约占70%。精囊液含有果糖、山梨醇、前列腺素、凝固因子、去能因子、蛋白酶抑制素、精浆素、纤维粘连蛋白等多种蛋白质，抗坏血酸、钠、锌等多种物质，它们与精子的功能关系密切，精囊分泌物中果糖含量极高（315mg/100mL），果糖是葡萄糖在精囊中转变而来，它和精囊本身产生的少量葡萄糖、核糖、山梨醇等可以为精子提供运动和代谢的能源[6]，当射精管梗阻时，精囊液不能参与精液的组成，使精子不能得到能源消耗，而导致精子活力低下，该组68例病人，均出现精子活力下降，因此，凡临床上出现精子活力低下的病人应考虑射精管囊肿及精囊的病变，以免误诊。
经尿道精囊镜去顶减压术治疗射精管囊肿是比较理想的治疗方法，适用于后天性射精管囊肿及囊肿靠近前列腺者，方法是应用电切镜，经尿道前列腺5点、7点处于膀胱颈远侧行局部切开[7]，较传统手术方法囊肿治愈率高、治疗后精液参数改变明显、血精改变有效率高，两种手术方法的术后并发症率差异无统计学意义。
精囊镜操作并不困难，但是仍然存在失败的可能，成功的关键点在于辩认出精阜开口和双侧射精管的开口[8]。该研究发现，如果精阜的开口难寻找，可以在输精管的精索部用输精管固定圈固定输精管，然后经皮输精管穿刺，注入靛胭脂，仔细观察精阜腔粘膜表面的变化，在粘膜着色处进行切开，这样可以提高手术的成功率，减少不必要的组织损伤，该组经尿道精囊镜（STORZF6/7.5输尿管硬镜）去顶减压术治疗的35例病人中有9例实施了经皮输精管穿刺，协助辨认射精管开口处，手术成功率100%。
通过该组病例的研究，我们认为经尿道精囊镜去顶减压术治疗射精管囊肿方法可行，操作简单，较传统治疗方法有明显的优越性，是诊断和治疗射精管囊肿的有效方法，值得临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-15）