黄兰婷 陈友明 魏立新
福建省立医院血液净化科，福建福州 350001
[摘要] 目的 探讨乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎间的关系。方法 对42例HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎患者的临床资料进行分析，比较两组患者血清HBVAg阳性患者的性别差异即病理类型病变程度。结果 在确诊为HBv-GN的血清HBVAg阳性患者中，男性明显多于女性（P＜0.05）；HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎的病理类型和病变程度对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 HBV感染及其复制状态与HBV—GN的发生密切相关；但HBV的复制状态似乎并不明显影响HBV—GN患者肾、肝组织的病变程度。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 乙肝病毒；肾炎；易感因素；疾病防治
[中图分类号] R192.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０035-02
[作者简介] 黄兰婷（1983.11-），女，福建贵州人，博士，住院医师，研究方向：肾脏病学。
乙型肝炎病毒相关性肾炎相对于其他原因引发的急慢性肾炎而言，临床上并不多见，其是指一种由慢性HBV感染导致的肾脏损伤和相应的一系列炎症反应[1]。目前，相关报道[2]采用不同方法在HBV—GN患者肾组织中检测到ttBV—DNA，认为HBV在肾组织内存在感染及复制，在HBV—GN的发病机制中有重要作用，鉴于此，该研究对2012年1月—2014年2月期间该院42例HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎患者的临床资料进行分析，比较两组患者血清HBVAg阳性患者的性别差异即病理类型病变程度，探讨乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎间的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选该院诊断为HBV-GN的住院患者，同时符合下列条件者纳入研究：①乙肝病毒感染患者；②首次发现肾脏损害；③经肾脏穿刺活检明确病理类型。最终共纳入确诊为乙肝相关性肾炎的患者25例（A组），乙肝感染合并肾炎的患者17例（B组）。其中，A组男性17例，女8例，年龄15~62岁，平均（28.69±14.06）岁，B组男12例，女5例，年龄14~60岁，平均（29.06±14.04）岁。两组发病至肾活检的平均时间为（18.03±26.83）。其中，A组有21例既往有明确的乙型肝炎病史，B组有15例乙型肝炎病史。42例患者中，A组血尿13例，B组8例，两组均表现蛋白尿42例（100.0%），水肿35例（83.3%）。血清ALT（38.32±32.83）U／L，其中3例ALT＞80 U／L，血清胆固醇（8.83±4.27） mmol／L，血清甘油三脂（2.71±2.27） mmol／L，血清白蛋白（26.74±8.85）g/L，尿蛋白定量（3.57±3.07）g/24 h，内生肌酐清除率（57.06±30.21）mL/min，收缩压（125.59±20.95）mmHg，舒张压（80.05±14.51）mmHg。病理类型：膜性肾病23例（54.7%）；系膜增生7例（16.7%）；IgA肾病4例（9.5%）；局灶节段硬化3例（7.1%）；轻微病变2例（4.8%）；毛细血管内增生、增生硬化及膜增生各1例，分别占2.4%。
1.2 临床资料
为保证研究数据的质量，该研究所选病例资料均选择我院统一的数据管理系统，且在纸张文字转为计算机数据的过程中，均经严谨核对，具体包括：性别、年龄、相关家族史、烟酒嗜好、是否水肿、乙肝病程、是否抗病毒治疗、乙肝两对半、HBVDNA、血常规、尿常规、肝肾功能、尿蛋白定量、体液免疫检测、肾脏病理等指标，并将收集到的临床资料整理录入Excel 2003数据库。
1.3 统计方法
采用spss 13.0软件对数据资料进行处理。计数资料以百分率表示，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 肾脏病理资料分析
2.1.1 病理类型所占比例 25例确诊为HBv-GN患者中，确诊为HBv-GN有8例(32.0％)，其中男性20例(80.0％)，显著多于女性的5例(20.0％)，两者对比差异有统计学意义。
HBV相关性肾炎：IgA 32.0% (8例)，系膜增生32.0% (8例)，膜性肾病32.0% (8例)，膜增殖性肾炎4.0% (1例)；HBV感染合并肾炎：IgA 35.3% (6例)，系膜增生29.4% (5例)，膜性肾病17.6% (3例)，狼疮肾炎0.06% (1例)，ANCA相关血管炎0.06% (1例)，冷球蛋白血症想肾小球肾炎0.06% (1例)。
2.1.2 肾小管间质损伤程度 来自两组病例的病理结论均提示有不同程度的肾小管间质病变，其中重度小管间质病变（2例）、中度小管萎缩间质纤维化（3例）均只见于HBV相关性肾炎组，但对两组病变程度进行统计需分析差异无统计学意义。见表1。
2.2 临床指标资料分析
2.2.1对搜集的临床指标进行分析，在HBV相关性肾炎组HBeAg阳性患者发生率明显高于阴性患者，其差异有统计学意义（P<0.05），血清HBV DNA定量>105 copies／mL组HBV-GN的发生率亦显著高于定量<105 copies／mL组(P＜0.05)。见表2。
2.2.2 关联分析 HBeAg的阳性率在两组比较中差异有统计学意义，进一步将HBeAg阳性率与乙肝相关肾炎进行关联分析（两个二分类变量的关联分析）：结果表明HBV—GN患者肾脏病变程度与肝脏病变程度对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
乙肝相关肾炎简称HBV-GN，是患者感染乙肝病毒后导致自身免疫损伤，进而导致的肾小球病变。对于乙肝病毒相关性肾炎的治疗方法，目前主要采用抗病毒，免疫抑制，以及中医药3种方法进行治疗[3]。
HBV感染对HBV—GN患者肝脏及肾脏均造成不同程度的损害，那么肝脏病变程度与肾脏改变程度是否有明确的关系，是否存在肝脏病变愈重，肾脏病变也愈重的关系，至今仍无相关报道。本研究中，通过对HBV—GN病人的肝功能部分生化指标的检验结果发现，无论患者血清HBeAg阳性与否、或是血清HBV—DNA的定量是否＞105 copies／mL，其血清ALT、白蛋白、胆固醇及甘油三脂的变化对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。
对肾炎合并乙肝病毒感染患者的治疗方法，至今仍无肯定疗法，通常以免疫抑制和抗病毒两种治疗为主[4-5]。免疫抑制治疗即采用糖皮质激素，激素为肾脏疾病治疗的基础用药，既能抑制免疫炎症反应，又可抑制乙肝病毒的抗体产生，但也无形中致使清除乙肝病毒的能力下降，提高了乙肝病毒的复制几率，长此以往势必会对肝脏造成损伤。肝脏损伤的主要诱因机制[6-8] 即乙肝病毒基因组中存在糖皮质激素反应元件，当其和糖皮质激素受体相结合，势必会将乙肝病毒充分激活，从而让乙肝病毒高度复制，进而让肝细胞内的乙肝病毒过度表达处理，对肝细胞直接造成损伤；临床上应用免疫抑制剂，可达到免疫效应细胞（NK细胞、T细胞），以及细胞因子(IL-2、TNF)的活性下降的目的，进而有效消弱机体清除乙肝病毒的能力。Rossi等[9-11]报道曾指出，20.0%~50.0%的乙肝病毒携带者在应用免疫抑制剂，尤其是糖皮质激素治疗时，容易出现乙肝病毒复制的再度激活、肝炎再燃及严重肝损伤的情况发生，而预防性地采用抗病毒药物进行治疗，则可显著降低乙肝病毒的再激活率，以及其导致的肝炎再燃和肝损伤情况发生。Li[12-13]等曾对41例肾病综合征合并乙肝病毒感染病人进行前瞻性的队列分析，其中有22例病人给予足量的激素治疗（强的松1mg/kg.d），19例病人给予吗替麦考酚酯（MMF 0.5~1.0 g，Bid）及小剂量的激素（强的松0.5 mg/kg.d）结合治疗，疗程36周。治疗结果表明，单一的激素组完全缓解率为78.9%，乙肝病毒复制发生率为63.6%；吗替麦考酚酯联合激素组的完全缓解率为76.5%，而乙肝病毒复制的发生率则36.8%。由此可见，单一的激素治疗，容易诱发乙肝病毒的复制，因此，应采用联合的方式进行抗病毒治疗。而针对肾病合并乙肝病毒感染的患者，应在进行免疫抑制治疗的同时，采用抗病毒治疗。
该研究的病例数量有限，尚需要更大的样本量、更深入的相关基础研究，来进一步解答本研究提出的问题。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 张敬东，郑君议，王道银，等.慢性乙型肝炎患者初始单药阿德福韦酯治疗应答不佳加用拉米夫定的疗效观察[J].重庆医学，2011，40(27)：2749-2750.
[2] 刘士敬.拉米夫定治疗儿童和妊娠妇女慢性乙型肝炎的疗效及安全性[J].中国社区医师，2011，27(36)：12.
[3] 陈鹏，李嘉.聚乙二醇干扰素α-2a联合拉米夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎1例[J].中国病毒病杂志，2011，1(4)：316.
[4] 邵江波，徐君，朱东来，等.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期患者96周临床观察[J].中国医药指南，2011，9(23)：12-14.
[5] Khaira A，Upadhyay BK，Sharma A，et al. Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerular sclerosis: report of two cases and review of literature[J]. Clin Exp Nephrol，2009，13（4）:373-377.
[6] 张建周.复方甘草酸苷和拉米夫定治疗乙型肝炎相关性肾炎的临床疗效[J].中外医学研究，2013，11（16）：19-20.
[7] 胡玉弘，冯军，陈玲玲.特殊乙型肝炎病毒感染1例分析[J].中国医学创新，2012，9（2）：115.
[8] 张菁超.乙型肝炎病毒基因型与表型的相关性研究[J].中国医学创新，2013，5（30）：62-63.
[9] 朱丽君.恩替卡韦治疗乙肝相关性肾炎30例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（6）：19-20.
[10] 杨道坤，孙屹峰，梁海军，等.复方甘草酸苷联合拉米夫定治疗乙型肝炎相关性肾炎40例[J].世界华人消化杂志，2010，18（13）：1380-1383.
[11] 李莉.肾炎合并乙型肝炎病毒感染患者激素与抗病毒药物的联合应用价值[J].临床研究，2012，9（15）：47-48.
[12] 李明摇，赵莉.乙肝患者病毒学检验的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（2）：46-47.
[13] 耿兴花，孙珉丹.乙型肝炎病毒相关性肾炎的研究进展[J].吉林医学，2009，30（8）：1702-1703.
（收稿日期：2014-04-15）