王 波 李立宇 崔同芳
云南省曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨输尿管镜在闭合性尿道损伤临床应用的安全及有效性。方法 1995年1月—2013年12月该院共收治闭合性尿道损伤病人63例，开放组采用一期尿道会师牵引术共２６例，腔内组采用输尿管镜下留置导尿管＋会师术37例，对两组患者的临床数据进行统计学分析。 结果 与开放组相比，腔内组在手术时间、术中失血量、住院时间及术后留置尿管时间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）， 术后并发症尿道狭窄、勃起功能障碍及尿失禁发生差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。 结论 对于闭合性尿道损伤中输尿管镜的应用具有安全有效，操作简单，并发症少，值得临床推广。
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关键词 尿道损伤；输尿管镜；尿道会师术
[中图分类号] R695.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０005-03
Clinical Application of Ureteroscopy in Male Closed Urethral Injury
WANG Bo LI Liyu CUI Tongfang
Department of Urinary Surgery， The Second People’s Hospital of Qujing， Qujing， Yunnan Province， 655000， China
[Abstract] Objective To investigate the safety and efficiency of ureteroscopy applied in male closed urethral injury. Methods From January 1995 to December 2013， there were a total of 63 patients with closed urethral injury admitted in our department. 26 patients in the open surgery group were treated with one-stage urethral realignment with traction， and 37 patients in the intracavitary surgery group were treated with ureteroscopy indwelling catheter and urethral realignment. The clinical data of two groups of patients were analyzed statistically. Results Compared with the open surgery group， the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time and postoperative indwelling catheter time of the intracavitary surgery group was statistically significant(P<0.05). The postoperative complications of urethral stricture， erectile dysfunction and urinary incontinence was statistically significant (P<0.05). Conclusion The application of ureteroscopy in closed urethral injury is safe and effective with less complications and easy to operate， and is worthy of clinical application.
[Key words] Urethral injury； Ureteroscopy； Urethral realignment
[作者简介] 王波（1979.10-），男，云南曲靖人，本科，主治医师，主要从事临床泌尿外科工作。
尿道损伤为泌尿外科急症常见疾病，早期进行及时正确的处理，对提高疗效，降低并发症发生率，缩短住院时间有重要意义[1]。传统的治疗方法多样，但操作复杂，损伤大且并发症较多，随着腔镜技术的发展及其在临床泌尿外科中的广泛运用，输尿管镜可以在直视下对尿道损伤进行诊断和治疗，具有微创，临床效果好及操作简单等优点。1995年1月—2013年12月该院共收治闭合性尿道损伤病人63例，早期采用一期尿道会师牵引术，2005年后采用输尿管镜下留置导尿管+会师术，取得良好效果。为便于统计分析，除外急诊尿道修补端端吻合术及膀胱造瘘二期尿道修复术的病人，该研究对上述两种手术方法的效果进行比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按手术方法不同分为两组：开放组采用一期尿道会师牵引术共２６例，腔内组采用输尿管镜下留置导尿管＋会师术37例，均为男性患者，年龄１７~７２岁，平均35.6岁，临床表现：尿道外口出血伴排尿困难，尿潴留等。损伤原因：骑跨伤45例，占71％，车祸伤8例，占13％，高处坠落伤6例，占10％，其余４例为自行牵拉导尿管导致尿道损伤，占6％。并发骨盆骨折14例，稳定性骨折9例（开放组5例腔内组4例），不稳定性骨折5例（开放组1例腔内组4例），无骨盆骨折断端刺破尿道，均伴有不同程度的会阴部淤血及血肿７例（开放组４例腔内组３例），尿液外渗（开放组2例腔内组2例）。开放组中有一例合并睾丸的损伤，术中同时行睾丸探查并行患侧睾丸切除术，腔内组有２例分别合并脾破裂及直肠损伤，一例和并股骨骨折并失血性休克，经抢救待生命体征平稳后与其他科室同时行手术处理。其余５9例入院后生命体征平稳，无腹腔脏器及其它部位的损伤。受伤时间：0.5~４８ h，入院后病情允许情况下均行尿道造影检查明确诊断（２００5年以后尿道造影已用术中输尿管镜检查代替）。术前给以诊断性导尿，但都未能成功。
1.2 手术方法
1.2.1 开放组急诊行一期尿道会师牵引术 方法如下：连续硬膜外麻醉或静吸复合麻醉下腹部正中切口，显露耻骨后间隙，清除积血及外渗尿液，切开膀胱，经尿道外口插入金属尿道探子，食指经膀胱插入后尿道，与前方的探子尖端会师，在食指引导下将尿道外口插入的尿道探子导入膀胱内，将Ｆ１８导尿管尾端套入尿道探子并退出，将导尿管拉出尿道外口，连接Ｆ１８-２２导尿管并拉入膀胱内，留置膀胱造瘘管会师成功。
1.2.2 腔内组输尿管镜下留置导尿管＋会师术 术中使用：德国RICHARD WOLF内窥镜有限公司生产R.WLOF F８／９.８（8705.402）硬性输尿管肾镜、莱凯医疗器械（北京）有限公司0.035#斑马导丝及沈大医用加压器（灌注泵）JR-03。方法如下：连续硬膜外麻醉或静吸复合麻醉下取截石位(不稳定骨折患者取平卧位，分开双下肢)，我科使用德国R..WLOF F８／９.８硬性输尿管肾镜直视下进入尿道损伤部位，冲洗清除凝血块并检查尿道损伤情况，沿正常的尿道粘膜输尿管镜直视下进入膀胱内，留置莱凯0.035#斑马导丝于膀胱腔内，退出输尿管镜，将Ｆ１８－２２导尿管顶端剪开小口，穿入斑马导丝并在其引导下置入导尿管，气囊注水１５~２０ ｍL。正常情况下尿道损伤多位于尿道腹侧，沿背侧大多可见正常尿道粘膜输尿管镜均能顺利进入膀胱内，但如尿道损伤严重，断端游离错位及出血严重为避免进一步加重尿道损伤术中可同时行耻骨上膀胱穿刺造瘘术（膀胱不充盈时可Ｂ超定位下穿刺造瘘），输尿管镜直视下沿膀胱造瘘管进入尿道内口并达到尿道断端近侧，另一助手用输尿管镜经尿道进入到尿道损伤断端远侧，直视下与之在尿道损伤处会师，并在其引导下进入膀胱内，留置斑马导丝并在其引导下留置尿管及膀胱造瘘管。
1.2.3 开放组中有一例合并睾丸的损伤，术中同时行睾丸探查并行患侧睾丸切除术，腔内组中有２例分别合并脾破裂及直肠损伤，一例和并股骨骨折并失血性休克，经抢救待生命体征平稳后与其他科室同时行输尿管镜下尿道会师术。会阴部血肿及尿外渗明显者切开引流，清除血肿，放置皮片并加压包扎。
1.2.4 术后处理 术后出常规使用抗感染药物3~7 d，对于损伤严重及合并多脏器损伤者适当延长药物使用时间。2~3 d拔除皮片引流。尿道断裂者术后给以持续牵引5~7 d（重量约为500~750 g，角度与躯干呈45度角），使尿道断端靠拢促进愈合。术后留置尿管4~6周，拔除尿管随访排尿情况，最大尿流率以及有无勃起功能障碍6~12个月。对于出现排尿困难尿道狭窄病人，行尿道造影检查明确狭窄部位、长度及程度，开放组7例腔内组2例，通过尿道扩张，每周1次，连续5~7次，以后逐渐延长尿道扩张间隔时间，其中开放组7例腔内组2例反复尿道扩张无效，给予尿道内切开及尿道狭窄切除端端吻合术治愈。
1.3 统计方法
采用spss17.0统计软件，对两组患者手术时间、术中失血量、住院时间及并发症的发生等进行统计学分析，计量资料正态分布（x±s），计量资料两样本间的比较采用独立样本t检验，计数资料两样本间的比较采用Fisher’s确切概率法及χ2检验。
2 结果
开放组26例，均顺利完成一期尿道会师术，其中一人合并睾丸的损伤，术中同时行睾丸探查并行患侧睾丸切除术，腔内组37人输尿管镜辅助下留置尿管，6例于耻骨膀胱穿刺造瘘下行输尿管镜下会师术。腔内组中２例分别合并脾破裂及直肠损伤，一例和并股骨骨折并失血性休克，经抢救待生命体征平稳后与其他科室同时行输尿管镜下留置尿管+会师术。与开放组相比，腔内组在手术时间、术中失血量、住院时间及术后留置尿管时间统计学比较，差异有统计学意义（P＜0.05），认为腔内组手术时间短、处理简单、损伤小及术后恢复快，见表1。
术后随访６~１２个月，腔内手术组37例，拔出尿管后2例出现尿道狭窄，通过尿道扩张后1例排尿通畅，1例3个月后行尿道内狭窄疤痕切开术治愈，该组病人中无阴茎勃起功能障碍、无尿失禁及尿瘘，治愈率为94.6%。开放手术组26例，拔出尿管后7例出现尿道狭窄，行尿道扩张后4例排尿通畅，3例行尿道内狭窄疤痕切开术，再次复发1例行尿道疤痕切除端端吻合术治愈，该组患者中发生阴茎勃起功能障碍4例，尿失禁3例，尿瘘1例，治愈率为42.3%。两组治愈率、术后尿道狭窄、阴茎勃起功能障碍、尿失禁发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。在尿瘘上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3 讨论
尿道损伤为泌尿外科常见急诊手术，多见于男性，以闭合性损伤为主，根据损伤部位可分为前尿道（阴茎部、球部）及后尿道损伤（膜部、前列腺部损伤常见小儿），结合病史、临床表现及辅助检查可明确诊断。其中逆行尿道造影检查是最经典的辅助检查，可以帮助判断损伤的程度及位置[２]。尿道损伤的处理发方法多样，目前尚无定论，但优先处理危及生命的合并伤，然后恢复尿道的连续性，引流膀胱内尿液及处理相关并发症为大家所共识[3]。
传统的一期急诊尿道吻合及尿道会师术能较好的恢复尿道的连续性，引流尿液，同时能清除外渗的尿液及血肿，减少术后感染及尿道狭窄的发生机会，但由于患者病情不稳定，手术操作有可能进一步加重骨折、出血的机会，同时合并其他脏器损伤，一同手术处理有较大手术难度，对术者的技术要求高，不易推广。且术中局部损伤、出血导致解剖层次不清，术中不可避免的损伤肌肉、神经，造成术后性功能障碍、尿失禁和术后狭窄的发生率升高[4-5]。Webster等[6]分析报道了538例患者不同手术疗效的对比结果，尿道吻合术、会师术和造瘘术后患者阳痿的发生率分别为44％、36％和11.6％，其中以一期尿道吻合术的阳痿发生率为最高。而耻骨上膀胱造瘘二期尿道修复术主要针对于病情危重合并其他脏器损伤及骨盆骨折的患者，手术过程简单，避免了急诊手术带来的进一步损伤，但需3~6个月后二期手术处理，术后长期留置膀胱造瘘管，增加患者痛苦及感染的机会，治疗时间延长，费用增加，且尿道断端分离、错位，导致复杂性尿道狭窄及闭锁可能，二次手术处理难度大。赵英奇等[7]报道263例后尿道损伤的早期处理疗效，行耻骨上膀胱造瘘术者53例，后期均形成尿道狭窄甚至闭锁。
随着腔镜设备及应用技术广泛用于临床，微创理念深入人心。开放手术已经逐渐被腔镜手术取代，对于闭合性尿道损伤行腔镜下留置尿管+尿道会师术，已经取得良好的治疗效果[8-10]。输尿管镜直视下操作，能清楚辨认尿道损伤部位及损伤程度，代替了传统的尿道造影检查，尤其对于病情危重及合并骨盆骨折不能配合的患者来说更显重要，做到检查及治疗同步进行[11-12]，特别对于不稳定骨折患者来说操作过程无需截石位，平卧双侧下肢略分开就能完成手术。腔内组患者中２例分别合并脾破裂及直肠损伤，一例合并股骨骨折并失血性休克，经抢救生命体征平稳后配合其他科室同时行输尿管镜辅助下留置尿管+会师术恢复尿道的连续性，手术简单易行，未增加手术风险及二次损伤，术后尿道狭窄的发生率及处理难度明显减低。自1995年起该院统计了两种尿道会师术63例患者，相对于一期开放尿道会师术，腔镜下手术无能在手术时间、术中失血量、住院时间及术后留置尿管时间上，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后无阴茎勃起功能障碍、尿失禁及尿瘘，考虑与输尿管镜直视下操作，未加重组织损伤就能恢复尿道的连续性，避免开放手术因术中出血及局部组织损伤致解剖层次不清而造成的二次损伤。对于尿道狭窄开放组有7例，治愈率为73.1%，腔内组有2例，治愈率为94.6%，两组对比P＜0.05，差异有统计学意义，与方志启[13]报道的50例尿道损伤中，一期尿道吻合术20例，尿道狭窄6例，治愈率为70%，腔镜下留置尿管30例，尿道狭窄2例，治愈率为93.3%比较，无论急诊一期尿道吻合或尿道会师术，其成功率均为70%左右，远小于腔镜下手术。
通过该研究我们认为输尿管镜下处理闭合性尿道损伤具有以下优点[14-16]：①输尿管镜直视下操作，能明确尿道损伤部位及程度，诊断的同时完成治疗。②输尿管镜镜体纤细，有一定弹性，与尿道之间间隙大，能将凝血块冲出，在保持视野清楚的情况下控制冲洗液的压力及速度，对尿道的二次损伤小，直视下操作更易通过损伤部位进入膀胱，避免了开放尿道会师术的盲目性。③术中未能肯定断裂尿道近端，输尿管镜可经膀胱造瘘处进入并在其引导下留置尿管会师成功，手术操作简单，成功率高。④对于病情复杂危重合并脏器损伤及盆骨折的患者，输尿管镜下操作有不可替代的优越性，未增加手术风险，操作不成功不会影响其它手术方式的处理。⑤手术过程操作简单，并发症少，术后恢复快，住院费用低，能够让广大患者及家属接受。
对于闭合性尿道损伤，输尿管镜下留置导尿管＋会师术具有操作简单、安全有效，损伤小且经济等优点，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-04-15）